神經外科重癥監護病房呼吸機相關性肺炎原因分析及護理

胡玉英

（閔行區中心醫院神經外科 上海 171105）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指患者在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后或在人工氣道拔管48h內發生的肺部感染，或原有肺部感染，在呼吸機輔助治療48h后又出現的新感染。重癥監護病房VAP的發病率約為8%～25%，死亡率達15%～45%，不僅延長住院時間、增加住院費用，而且還是患者死亡的重要因素[1]。因此，探討VAP發生的原因，并加強對使用呼吸機患者的病情監測，有效落實各項治療護理措施，對防止VAP發生至關重要。2017年1月-2017年8月神經外科重癥病房共收治使用呼吸機輔助呼吸患者99例，發生VAP29例，現將引起VAP的原因及防治措施總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組神經外科重癥監護病房患者使用呼吸機輔助呼吸發生VAP患者29例，男性19例，女性10例；年齡最大82歲，最小18歲，平均54.34歲；腦外傷16例，腦出血12例，腦膿腫1例。機械通氣時間2～45天，平均10.93天。

1.2 VAP診斷標準

參照中華醫學會呼吸病學會醫院獲得性肺炎的診斷標準。（1）呼吸機通氣48小時后發生的肺炎；（2）與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎性病灶；（3）并具備以下條件之一者：①體溫＞37.5℃，②白細胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移，③呼吸道分泌物增多且膿性，④支氣管分泌物中分離到病原體。

2.結果

2.1 29 例VAP患者支氣管分泌物檢22例，占75.8%，檢查結果鮑曼不動桿菌7例、金黃色葡萄球菌5例、銅綠假單胞菌5例、白色念珠菌4例、干燥內瑟球菌1例。

2.2 29 例VAP患者28例正常出院，1例死亡。

2.3 VAP發生相關因素分析，發現VAP與患者年齡、營養狀況、誤吸、呼吸機機械通氣時間及管道污染等因素密切相關。

3.原因

3.1 患者因素

3.1.1 高齡患者容易發生VAP，＞60歲老年患者機體免疫功能較差，肺組織退行性變，加上存在基礎疾病，更易患VAP。本組29例VAP患者年齡＞60歲有13例，占44.8%。

3.1.2 營養狀況 鐘紅娟[2]，研究認為營養不良及低蛋白血癥是導致患者免疫功能低下，感染易感性增加的重要因素。本組患者生化檢查白蛋白指標＜35g/L為25例，占86.2%。

3.2 藥物因素

29例VAP患者開顱手術后都使用奧美拉唑預防應激性潰瘍治療，而此類藥物可使胃液pH值增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，腸道細菌移行至口咽部定植再吸人呼吸道，易造成革蘭陰性桿菌內源性感染。經驗性抗菌藥物治療廣譜抗菌素使用可能會導致多重耐藥菌株產生和二重感染，這是導致VAP患者死亡的重要因素。

此外，整體、場獨立和視覺型也是有利于產生新穎和高層次洞察的認知方式，因此數學教學中應鼓勵學生進行相應的思維訓練：鼓勵從整體上進行合情推理和猜測；鼓勵獨立思考、自主探究；鼓勵學生進行形象思維與直觀想象，這不單指靜態的圖形操作，更多的是頭腦中高度抽象的意象的心理操作與轉換，研究顯示數學能力強的學生更偏向動態的空間視覺型[28]，且意象是想象力的核心，是數學家進行數學創造的本質特征之一．

3.3 呼吸機管道污染是誘發VAP的重要因素

呼吸管路是細菌寄生的一個重要部位，呼吸管路位置固定過高、呼吸管路冷凝水傾倒不及時都是VAP發生的一個重要原因。

3.4 機械通氣時間

機械通氣時間明顯延長是導致VAP發生率明顯升高的重要因素，且導管插入時間越長，呼吸氣道的損傷程度也會變得越嚴重，分泌物滯留在呼吸氣道內的量越多，則發生感染的幾率也會越高，最終導致VAP發生。Craven[4]等研究認為，機械通氣時間延長是VAP發生和病死的主要原因。李連等[7]研究結果提示機械通氣超過7天，70%的 患者會發生VAP，說明通氣時間越長，VAP的發生危險越高。本組患者使用呼吸機超過2周有6例，1～2周6例，2天～1周12例。

3.5 醫護人員

醫務人員無菌觀念差，未按操作規程吸痰；接觸不同患者時未洗手；吸痰動作粗暴壓力控制不好；反復吸痰會增加呼吸道感染機會。

3.6 環境因素

4.護理措施

4.1 落實手衛生

手衛生是醫院感染控制中最為重要的環節之一。醫護人員提高手衛生消毒的執行率可有效降低醫院感染的暴發流行[3]。嚴格按照6部法洗手能有效降低皮膚上細菌計數。每月采樣每季度全覆蓋對監護病房醫護人員進行采樣，結果發現用快速手消毒液消毒效果明顯高于流動水洗手，菌落結果無細菌生長。目前重癥病房每個床位床尾放置快速手消毒液，每月更換，在沒有血跡痰液等污染情況下及接觸不同病人之間用百能免洗手消毒液可以起到良好消毒效果。

4.2 加強環境管理

控制進入重病房的人數，固定重病房醫生，進入監護病房必需更換鞋子、戴好口罩，每天家屬探視限制2人，時間不超過30min。同時加強對保潔工消毒隔離知識培訓，聯動院感科加強抽查，指導正確的物品表面、床單位的清潔擦拭方法，使用一次性消毒巾每班消毒擦拭，并列入崗位職責，達到每月物品表面采樣＜20cfu/cm2，空氣采樣結果無細菌生長。

4.3 加強呼吸機管道管理

致病菌主要寄居在呼吸機管路，根據院感質控要求每周定時更換呼吸機回路及濕化罐，則可明顯降低VAP的發生率。正確固定呼吸回路低于患者氣管插管出口，防止管道內液體逆流。機械通氣過程中，應對積水杯內冷凝水及時進行傾倒處理，濕化罐的水每天夜班徹底更換，防止感染。每天評估對患者呼吸機使用指證及指標進行評估，監測血氣分析報告，盡早拔管。

4.4 及時吸痰

及時有效的吸痰可以將誤吸物、痰液、血液等排出，減少堵管，為呼吸道的通暢及呼吸功能的正常運行提供條件。嚴格執行無菌操作，每次吸痰不超過15s，吸痰前后給予純氧吸入2min，痰液粘稠時要先向氣管內注3～4ml濕化液，使痰液稀釋后在吸出，吸痰動作輕柔迅速。目前臨床采用密閉式抽吸式吸痰，主要用于使用呼吸機患者，采用邊沖洗邊抽吸方式，進行聲門下吸痰，減少痰液污染。

4.5 加強口腔護理

口腔護理前先吸盡鼻咽、口腔內痰液，根據口腔PH值選擇合適的口腔清洗液，兩人配合，一人用生理鹽水沖洗一人抽吸，然后再用口泰消毒液擦拭口腔，起到良好的清潔效果，同時做好氣管插管固定，防止滑脫。

4.6 正確做好腸內營養管理

早期進行胃腸內營養有助于胃腸道上皮功能的維持，并防止胃腸道細菌移位，以維持機體免疫功能的平衡，減低肺炎發生。本組病人術后48小時內給予鼻飼有20例，在鼻飼前，必需確定胃管在胃內并且是否通暢，采用腸內營養泵恒溫慢速均勻注入，使營養物質與胃腸道充分接觸，延長了消化吸收時間，防止胃儲留發生，減少胃腸反流現象發生。

4.7 體位護理

體位護理應當作為VAP患者臨床護理中一個重要組成部分。在無禁忌證的情況下，抬高床頭30°～45°是指南推薦的預防VAP的體位[5]。抬高床頭一方面可以減少誤吸的可能，減少VAP的發生率；另一方面可以減少胃腸道返流，改善呼吸[6]。由于顱腦手術病人術后頭部引流管較多，如硬膜外、硬膜下、血腫腔、腦室外引流等多根管道，而管道高低安置有其特殊固定要求，根據顱腦術后在不影響生命體征情況下盡可能調整床頭15～30°體位要求，在實際工作中執行率不能達到100%，科室建立體位護理監控表，加強抽查考核，使科內人員人人重視，使體位護理有效落實。

4.8 合理使用抗生素

改變經驗性藥物使用狀況，需要化驗部門的配合，神經外科收治的多為急診手術患者，時間大多在晚上，在使用呼吸機前留取痰培養標本無法送檢，采取手術第一天及時留取痰標本進行細菌培養，給予針對性藥物治療，減少院感發生。

5.結論

隨著臨床對呼吸機的常規使用，有效的挽救了急危重癥患者的生命，但因機械通氣而引起的VAP的發生率也在不斷增高。加強呼吸機及呼吸道管理、縮短機械通氣時間、合理使用抗菌素、嚴格落實手衛生、規范各項操作，可以有效降低VAP的發生。VAP的發生不是單一因素引起的，而是與多種因素相互關聯，加強對醫護人員及保潔人員的培訓指導，定期組織學習，不斷更新知識，加強團隊建設，建立良好的循環護理以更好控制及預防VAP的發生發展。