例床旁連續性靜—靜脈血液濾過治療高鈉血癥

魏志勇　王志強　彭民　閆佳

【摘要】 目的 觀察床旁連續性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療高鈉血癥的療效。方法 10例高鈉血癥患者， 均行床旁連續性靜-靜脈血液濾過治療， 動態觀察患者的血鈉濃度及其糾正速度、血氣指標變化及血壓、肌酐值、血糖值、心率等變化情況。結果 所有患者經6～8 h床旁連續性靜-靜脈血液濾過治療后， 使用血氣分析監測血清鈉水平， 較治療前均開始下降， 同時血清鉀、鈣以及酸堿平衡穩定。治療過程中患者血氧飽和度、血壓、呼吸、心率無明顯波動。在治療24 h后患者癥狀得到改善， 部分患者神志轉清， 血清鈉濃度基本恢復正常水平， 并且急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）較前下降。結論 連續性靜-靜脈血液濾過是治療高鈉血癥的有效措施， 療效確切， 血流動力學穩定， 安全性好， 臨床上應盡早采用此法。

【關鍵詞】 連續性靜-靜脈血液濾過；高鈉血癥；血流動力學

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.035

高鈉血癥是指血清鈉>150 mmol/L， 由于細胞外高滲透壓， 將細胞內水分吸出到細胞外， 因此細胞內常有水分減少， 臨床上可表現為神經精神癥狀。血鈉濃度越高， 增高越快， 癥狀會越明顯， 病情會越嚴重。當血鈉≥160 mmol/L時， 病死率猛增至95%[1]。床旁連續性靜-靜脈血液濾過可維持穩定的血流動力學， 有效清除體內電解質和水份， 防止腦水腫， 保持內環境穩定。本研究分析2014～2016年本科10例高鈉血癥患者應用床旁連續性靜-靜脈血液濾過的治療療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014～2016年本院重癥加強護理病房（ICU）收治的10例高鈉血癥患者作為研究對象。其中男6例， 女4例；年齡42～73歲；血清鈉濃度均>150 mmol/L；APACHEⅡ評分為（20.8±9.1）分；呼吸衰竭8例， 腦梗死2例；所有患者均使用氣管插管呼吸機輔助呼吸治療并處于昏迷狀態， 均伴有腎功能不全， 血肌酐值為312～765 μmol/L。

1. 2 方法 根據患者情況選取股靜脈或頸內靜脈留置單針雙腔導管， 建立血管通路。采用上海長征富民金山制藥有限公司生產的血液濾過置換液2000 ml/袋， 每1000毫升含氯化鈉（NaCl）2 g、氯化鉀（KCl）0.149 g、氯化鈣（CaCl2·2H2O）0.276 g、

乳酸鈉（C3H5O3Na）3.78 g、氯化鎂（MgCl2·6H2O）0.152 g、葡萄糖（C6H12O6·H2O）1.5 g， 其余為注射用水。每4小時監測1次血氣分析， 并根據血氣分析結果加入10%氯化鉀、5%氯化鈣和5%碳酸氫鈉， 來維持血液中K+、Ca2+濃度以及酸堿平衡。使用費森尤斯multiFiltrate血濾機以及配套管路。本研究中10例患者均未采用肝素抗凝， 每4 小時監測動脈血氣分析、電解質等指標， 每日對血肌酐進行監測。與此同時24 h持續動態監測患者血流動力學及血糖等指標變化情況。使用靜脈泵入胰島素防止血糖升高增加Na+-K+交換， 而增高血清鈉離子濃度。

2 結果

所有患者經6～8 h床旁連續性靜-靜脈血液濾過治療后， 使用血氣分析監測血清鈉水平， 較治療前均開始下降， 同時血清鉀、鈣以及酸堿平衡穩定。治療過程中患者血氧飽和度、血壓、呼吸、心率無明顯波動。在治療24 h后患者癥狀得到改善， 部分患者神志轉清， 血清鈉濃度基本恢復正常水平， 并且APACHEⅡ評分較前下降。

3 討論

危重癥患者并發高鈉血癥的發病率較高， 與患者嘔吐、腹瀉、消化道持續減壓引流等造成低滲消化液的大量流失有關；重癥患者經常出現高熱而出汗量大， 加之很多患者使用機械通氣造成呼吸道水分丟失過多， 心力衰竭及水腫的患者還經常使用大量利尿劑及脫水藥物， 以上原因是導致重癥患者高鈉血癥的主要原因。并且隨著血鈉濃度的上升， 死亡率也隨之增高。因此， 高鈉血癥就成為危重病搶救過程中的重要環節。任何原因導致的高鈉血癥都可以導致腦細胞脫水， 細胞間的橋接靜脈受到牽拉破壞， 并由此引發一系列神經系統癥狀， 包括腦出血、蛛網膜下腔出血等， 甚至導致患者死亡[2]。高鈉血癥的傳統治療是減少鈉的攝入量， 使用利尿劑以增加鈉的排出、增加血容量以及定期血液透析等治療， 效果不佳， 治療周期長且死亡率高。特別是對于嚴重水腫、心力衰竭、腎功能不全、尿量減少的患者， 傳統的治療方法非常困難。而且， 如果過快地降低血液中鈉離子濃度， 可能會導致腦細胞水腫， 造成神經系統損傷。因此， 在治療過程中需要對血清鈉糾正速度進行密切控制， 避免血液中滲透壓的劇烈變化。如果患者發病時間較長， 那么血清鈉濃度下降速度最大≤0.5 mmol/（L·h）， 每24小時下降10～12 mmol/L為宜[3-5]。在本研究中采用的是低鈉配方血液濾過置換液， 在治療過程中密切監測血清鈉水平， 防止血清鈉的過快降低而出現嚴重并發癥。因床旁連續性靜-靜脈血液濾過運用的是對流原理來清除血液中的溶質， 可以緩慢的清除過多的血液中的電解質和有效的排除小分子和大分子代謝產物， 并且能更有效的清除小分子溶質， 其依靠血泵推動血液循環， 可以穩定而緩慢的進行超濾脫水， 治療過程中患者血流動力學穩定， 是一種安全、有效的持續腎臟替代療法。此外， 床旁連續性靜-靜脈血液濾過溶質清除率高， 可有維持體內水、電解質和酸堿平衡， 有效改善組織的氧代謝， 并能提供足夠的營養支持， 對于降鈉速度控制精確[6-8]。在臨床上床旁連續性靜-靜脈血液濾過對于高鈉血癥患者的治療周期明顯縮短， 并且可有效避免血鈉糾正過快所產生的并發癥。特別對于合并有心力衰竭、腎功能衰竭、少尿或無尿、嚴重水腫的患者， 降鈉同時還可以降低血肌酐、脫水、清除尿素氮及其他炎性介質[9， 10]。endprint

再者， 危重癥患者并發高鈉血癥， 應在早期進行密切監測， 給與足夠的重視， 早發現早糾正， 否則對患者預后極為不利， 同時避免人為因素引起的高鈉血癥， 從而降低患者的死亡率。

綜上所述， 連續性靜-靜脈血液濾過是治療高鈉血癥的有效措施， 療效確切， 血流動力學穩定， 安全性好， 臨床上應盡早采用此法。

參考文獻

[1] Ronco C， Bellomo R， Homel P， et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure： a prospective randomised trial. Lancet， 2000， 356（9223）：26-30.

[2] 高麗. CRRT在重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者治療中的應用. 中國醫藥指南， 2012， 10（13）：179.

[3] 竇悅， 孫曉旭. 床旁連續性靜-靜脈血液濾過治療高鈉血癥. 中國實用醫藥， 2012， 7（10）：135.

[4] 王洪濤， 李霞. 危重病并發高鈉血癥87 例臨床觀察. 吉林醫學， 2010， 31（4）：525.

[5] 李亦， 楊斌， 杜藝， 等. 連續性血液凈化治療多器官功能障礙對機體免疫功能的影響. 中國血液凈化， 2005， 4（5）：239.

[6] 林鑫， 袁靜， 何珊， 等. 連續性靜脈-靜脈血液濾過治療高齡ARDS伴高鈉血癥的療效觀察. 重慶醫學， 2013（28）：3355-3356.

[7] 高愷， 宮丹丹， 崔嵩. 床旁連續血液濾過治療中樞性高鈉血癥69例臨床分析. 醫學理論與實踐， 2013， 26（11）：1463-1464.

[8] 傅艷群， 蘭垂秋， 周冬林. 連續性靜脈-靜脈血液濾過治療急性高鈉血癥. 實用臨床醫學， 2011， 12（9）：23-24.

[9] 張壹言， 李冀軍， 宋巖. 連續性血液凈化治療重癥燒傷后高鈉血癥. 中國醫刊， 2010， 45（5）：34-36.

[10] 吳麗， 潘霞. 連續性靜脈-靜脈血液濾過療法治療重癥顱腦疾病合并高鈉血癥的護理. 廣東醫學， 2013， 34（19）：3057-3058.

[收稿日期：2017-11-08]endprint