昆明市某醫院新型農村合作醫療即時結算問題研究

邵愛婷+包晗+俞群俊+何梅

摘要：本文研究昆明市某醫院新型農村合作醫療即時結算的運行狀況，通過對部分參合農民和相關工作人員的調查，探討該醫院新農合即時結算的日常工作中存在的問題，并提出改進建議，促進這一舉措更好地造福于民。

Abstract： The running status of new rural cooperative medical immediate settlement in a hospital of Kunming city is studied in this paper， and through an investigation of the peasants and the related staff， it discusses problems existing in the daily work of the hospital's medical immediate settlement， and puts forward suggestions to promote the initiative to better benefit the people.

關鍵詞：新型農村合作醫療；即時結算；問題；對策

Key words： new rural cooperative medical system；immediate settlement；problems；countermeasures

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）01-0037-02

0 引言

為了提高農民參加新型農村合作醫療保險的積極性，國務院在2004年推行了即時結算制度，并發布了《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》。根據通知，國務院要求各地研究報銷手續簡便的方式，規定參合患者在定點醫療機構看病之后，先由定點醫療機構先行墊付可以報銷的醫療費用，定點醫療機構然后再定期和參合農民所在地的新農合經辦機構對賬報銷。新農合經辦機構要及時審核并支付定點醫療機構的墊付資金，保證定點醫療機構的正常運轉。

云南省在2010年啟動了省級新農合定點醫療機構的即時結算試點工作，參合患者在經所在地合管辦轉診審批后在規定的省級定點醫療機構住院就可以辦理即時結算，并享受統一的補償政策。

1 昆明市某醫院新農合即時結算調查概況

1.1 昆明市某醫院簡介

昆明市某醫院于1914年建成，至今已有一百多年歷史，是云南省有名的綜合性三甲醫院，是衛生部評審通過的全國“百佳醫院”、昆明地區的“十佳醫院”。每年前來就醫的患者達數十萬人，其中40%為農村居民。

截至2016年，云南省的新農合參合率就已經超過95%，基本已覆蓋全省的農村居民，參合人數超過3200萬。而在近年來，昆明市某醫院新農合即時結算制度發展較快，新農合補償人數和補償金額均有較大增長。自啟動試點工作以來，該醫院一直對參合農民住院費用實行當場報銷，然后醫院相關部室定期同昆明市轄內各縣區新農合經辦管理部門核報。即凡在該醫院就醫的參合農民，達到基本門檻費的即實行“先診治后結算”、出院實行“即時結算”制度。

1.2 昆明市某醫院新農合即時結算調查結果

2017年1-3月，筆者分別對昆明市某醫院就診的參合農民、財務人員進行問卷調查，其中對參合農民的調查問卷有100份，收回100份；對昆明市某醫院工作人員調查問卷10份，收回10份。

1.2.1 參合情況

在昆明市某醫院就醫的農民中，參加新農合比例較高，100人當中，78人表示參加了新農合，19人對是否參與新農合并不清楚，明確沒有參與的農民僅僅只有3人。詢問得知，沒有參合的農民群眾主要是心存僥幸，認為自身相對健康，生病幾率較低。即使偶爾生病，也能憑借自身抵抗力抵抗，不用去醫院診治。

1.2.2 就醫農民使用新農合的報銷情況

在調查的100份問卷中，有32份問卷顯示沒有使用新農合的即時結算來進行報銷，比重比較高。通過調查得知，原因大致有三：一是部分患者醫療費用未達到新農合報銷門檻費1200元；二是一些參合患者對于報銷的程序不大清楚，不知如何報銷；三是部分患者不知道可以用新農合來對本次醫療費用進行報銷。

此外，在已用新農合報銷的患者中，部分參合農民覺得即時結算報銷不方便，主要是需要提供的資料較多，流程比較復雜，對于昆明市某醫院的新農合即時結算工作滿意度不高，具體數據如表3所示。

1.2.3 對于該醫院相關工作人員的調查情況

昆明市某醫院的有關工作人員表示新農合即時結算給農民帶來了較大實惠，讓參合農民報賬更加方便。對于參合患者報銷比例，該醫院的工作人員認為報銷的患者不是很多。對此，有的工作人員認為可能是因為醫院在新農合政策宣傳的工作還不是很到位。而在新農合即時回款方面，大部分工作人員認為回款較慢、不及時。詳見表4。

2 昆明市某醫院新農合即時結算存在的問題

2.1 對新農合即時結算的宣傳有所欠缺，醫院對此的認識也有待提高

即時結算方便參合農民報賬是確定的，但是在對即時結算的宣傳方面顯得力度不足。通過調查，大約19%的農民不了解新農合，44%的農民所在的村委會在收繳新農合參合經費時未能宣傳即時結算政策。而在醫院方面，新農合相關政策的宣傳也顯不足，導致參合農民對新農合及其即時結算認識不足。同時，醫院在即時結算方面的工作積極性似乎不高，人員配備不足，辦公設備短缺，不能給參合農民即時結算提供相應服務，導致參合農民對醫院滿意度較低。目前在昆明市某醫院，只有3處標示欄上有針對新農合制度的宣傳，并且不夠醒目，只有較少的患者關注。基于種種原因，在昆明市某醫院就醫的參合患者即時結算率較低——2016年該醫院的新農合即時結算率僅為50%。endprint

2.2 各地新農合政策差異導致醫院即時結算管理困難

新農合是全省117個縣區統籌，每個縣政策不一，標準性、延續性較差，管理機構不明確，沒有統一的省級新農合結算平臺，結算都由昆明市某醫院和各地衛生局手工報賬的方式來進行即時結算。此外，在報銷比例方面，各縣區標準不一，區間從35-65%，差距較大。因此在即時結算時，昆明市某醫院要應對昆明轄內12個縣市區的不同結算標準，醫院管理難度較大。

2.3 新農合結算補償款回款不能及時到位

由于各縣區新農合經辦機構資料審核過慢以及相應財政撥款不及時，導致昆明市某醫院墊付款較多。根據該醫院提供的資料，截至2016年末，該醫院墊款金額已高達700萬元，加大了醫院現金流風險。

2.4 新農合即時結算系統速度慢，容易中斷

昆明市某醫院即時結算需醫院內部結算系統和新農合信息管理系統互通才能實現。[1]目前該醫院結算系統在實際操作過程中會經常出現網絡中斷、不能和新農合信息管理系統相聯的情況，導致參合患者不能及時辦理即時結算，只能按自費處理，給患者帶來不便。

2.5 新農合即時結算群眾滿意度較低

目前到昆明市某醫院就醫的參合患者對于即時結算的滿意度比較低（如表3所示）。通過調查得知主要是因為需要提交的材料較多，很多患者即時報銷需要多個部門審核，甚至需要患者來回多次奔波。此外，醫院配套服務尚不齊全，復印資料價格較高，排隊較長。醫院工作人員服務態度有待提高，有時會出現和患者爭吵等情況。

3 完善昆明市某醫院新農合即時結算的對策建議

3.1 加大宣傳力度

通過表1可知，目前有較多的農民對我國的新農合政策不熟悉，部分村委會沒有做好相應的宣傳工作。因此，昆明市某醫院在這方面大有可為，應主動擔負起宣傳責任，向前來救治的患者宣傳新農合政策，向其發放本院辦理即時結算的證明材料及結算流程等。另外，需要加強管理，通過培訓教育，使該醫院的所有工作人員都熟悉掌握新農合政策，做到全體動員、全員學習、全員熟悉，嚴格執行好新農合即時結算的要求。同時要利用電子現場宣講、顯示屏、院報、宣傳手冊等方式做宣傳教育，使參合農民熟悉流程和辦理手續、需帶材料、報銷政策等，給廣大參合農民提供優質高效的服務。

3.2 完善新農合報賬系統，簡化即時結算程序

昆明市某醫院應加大投入建設系統，研究新型報賬系統，提升系統速度以及改善新農合經辦機構的網絡連接端口，提高新農合即時結算成功率。同時，醫院應該根據實際情況相機簡化即時結算程序，避免參合患者來回返鄉，方便患者即時報賬。

3.3 設置參合農民報銷的綠色通道

目前昆明市某醫院沒有提供專門供新農合即時結算報銷的窗口，參合患者如果想即時結算需經過長時間的排隊，不僅影響參合患者報銷時間，也影響其他患者就診。[2]鑒于此，該醫院應該給參合農民提供報賬的專用綠色通道，并提供免費復印服務。還應考慮增設咨詢窗口，提高經辦人員業務素質，耐心詳細解答參合患者疑惑，讓參合農民滿意度提升。

3.4 加強和新農合經辦機構溝通，加快回款速度

回款是否及時關系到醫院的經營狀況，昆明市某醫院應當加強和省內各縣區新農合經辦機構的聯系，定期同這些機構溝通，加快回款速度，緩解醫院日常運營的經濟壓力。

參考文獻：

[1]醫院新農合工作匯報-工作匯報[EB/OL].http：//www.baidu.com/link？url=LOhKI.

[2]浙江在線新聞網站.新農村合作醫療卡一刷 寧波市級醫院住院費即時結算[EB/OL].http：//www.baidu.com/link？url=Q8fty，2011.

[3]陸燁，唐宇婷.云南省昭通市某定點醫院新農合即時結報現狀與對策分析[J].中國農村衛生，2014（14）：40-42.

[4]王丹寧.新農合住院費用即時結算存在的問題分析[J].中國衛生標準管理，2015（01）：12-13.

[5]劉哲.淺析新農合住院費用即時結報的現狀[J].中國醫藥指南，2015（05）：279-280.

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[7]韓葆華，王玫，夏俊.湖北省某大型三甲醫院新農合即時結報研究[J].當代醫學，2017（02）：166-168.endprint