疾病管理師對高血壓患者實施個體化健康管理的效果研究

孫 樂，成秋艷，陳 禧

(新疆維吾爾自治區人民醫院：1.高血壓診療中心；2.中醫科,烏魯木齊 830000)

高血壓是指以體循環動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官功能損害的一種臨床綜合征[1]。隨著老齡化加劇，該病發病率各國均呈現上升趨勢[2]。該病是臨床最為常見的一種慢性疾病，也是心腦血管疾病主要危險因素，目前臨床并無徹底根治該病的方法，患者需長期服藥穩定血壓控制病情，并合理飲食，養成良好生活習慣，預防高血壓復發及并發癥發生，以確保患者安全[3]。因而合理、科學地對高血壓患者進行健康管理十分重要，有效的健康管理可幫助患者樹立良好的生活習慣及治療依從性，更好地穩定病情[4]。筆者選取本院收治的高血壓患者分組研究，由疾病管理師監督實施個體化健康管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年1-11月收治的100例高血壓患者作為觀察組，所有患者均符合2005年修訂版的《中國高血壓防治指南》[5]中關于高血壓的臨床診斷標準。觀察組中男60例，女40例；年齡55～79歲，平均(63.46±5.36)歲；體質量指數(BMI)為(23.11±1.57)kg/m2；初中及以下文化78例，高中及以上文化21例，大學及以上1例。選取2015年1-11月收治的100例高血壓患者作為對照組，其中男61例，女39例；年齡52～77歲，平均(63.43±5.39)歲；BMI為(23.10±1.59)kg/m2；初中及以下文化77例，高中及以上文化21例，大學及以上2例。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準進行。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)符合高血壓診斷標準；(2)均自愿參與本次研究；(3)愿意配合疾病管理師改變自己的生活方式的患者。

1.2.2排除標準 (1)排除不符合高血壓診斷患者；(2)排除非自愿參與本試驗患者；(3)排除意識障礙、精神障礙等不能配合研究患者。

1.3方法

1.3.1對照組 對照組實行常規干預，住院治療期間對患者實施有效的健康教育、飲食教育、服藥指導等，出院時進行出院藥物指導(服藥的重要性)、生活方式指導(合理飲食、控制體質量、戒煙限酒、適量運動)，并告知患者隨訪時間及內容、復診時間及項目，出院后的特殊注意事項。

1.3.2觀察組 觀察組患者在常規干預基礎上由疾病管理師實施個體化健康管理，具體流程如下：(1)查閱及準備資料。健康管理師通過瀏覽相關的教科書、期刊、雜志、文獻、互聯網等收集相關的資料及數據，分析資料，提取有用、可用的資料及信息。(2)采集患者信息并分析制訂個體化健康管理方案。了解患者基本資料、體征、診斷、家族史、自覺癥狀、用藥史、既往史、檢查項目、住院期間治療方案、住院期間病情變化、出院治療方案、患者性格、興趣、愛好、日常生活習慣等資料，綜合整理患者所有資料，結合收集高血壓相關資料數據，為患者個人制訂科學、合理的健康管理方案，并與患者及家屬商討修改、完善管理方案。(3)確定個體化管理方案。方案制訂好后，健康管理師與患者簽訂疾病健康管理知情同意書，并將健康管理方案逐一解釋給患者及家屬，使其了解方案實施的流程、內容，并強調實施健康管理方案的重要性，叮囑患者嚴格執行，家屬協助參與、監督及配合方案的實施。(4)健康管理方案實施過程及資料收集。通過門診隨訪、電話隨訪、短信隨訪、網絡隨訪等方式進行隨訪，了解患者健康管理方案實施具體過程，并加以指導及監督，收集相關數據并記錄。健康管理方案基本內容：(1)了解高血壓疾病相關知識。通過交流溝通、講解、健康手冊、講座等方式使得患者了解高血壓疾病，并告知患者自身疾病相關情況，使患者對自身疾病有一定認識及了解，更好地配合健康管理。(2)服藥健康管理。讓患者及家屬認識到按時、遵照醫囑服藥的重要性，提升患者服藥依從性，并詳細告知患者如何服藥，并通過電話、網絡、家庭隨訪等方式督促患者按時服藥，同時叮囑家屬督促患者。(3)飲食健康管理。為每例患者發放標準鹽勺，每日少于6 g標準，減少患者鹽攝入量，制訂低鹽食譜，改變患者偏重口味習慣，盡可能根據患者喜歡為患者制訂每日飲食，并叮囑患者戒煙酒，養成健康生活習慣。(4)運動健康管理。根據患者個體疾病及身體情況、興趣愛好等為患者制訂有規律的體育運動，例如跑步、慢跑、散步、太極等，以患者身體耐受為標準進行體育運動，每周至少3次，使患者保持理想體質量，增強機體免疫能力。

1.4觀察指標 觀察對比兩組患者干預前后自我管理行為、血壓控制情況、睡眠質量，以及干預后高血壓疾病知曉率、患者并發癥及干預滿意程度、SF-36量表評分。SF-36量表[6]：用于評估患者生活質量，滿分100分，評分越高患者生活質量越佳。匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI評分)[7]：用于評估患者睡眠質量，總分21分，評分越低，表示患者睡眠質量越佳。

2 結 果

2.1患者自我管理行為在干預前后的比較 干預前兩組患者自我管理行為相當，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者干預后自我管理行為明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者自我管理行為在干預前后的比較[n(%)]

2.2高血壓疾病相關知識在兩組患者中知曉率的比較 觀察組患者高血壓疾病相關知識知曉率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者干預前后血壓控制情況比較 干預前兩組患者收縮壓及舒張壓水平差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者收縮壓及舒張壓均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者高血壓疾病相關知識知曉率比較[n(%)]

2.4兩組患者干預后生存質量比較 觀察組患者干預后SF-36生活質量量表評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組患者干預前后睡眠質量比較 干預前兩組患者PSQI評分相當，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者PSQI評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者干預前后血壓水平比較

表4 兩組患者生活質量量表評分比較分)

表5 兩組患者干預前后睡眠質量評分比較分)

2.6兩組患者干預后并發癥情況及滿意度比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者干預后并發癥及滿意度比較[n(%)]

3 討 論

高血壓是我國居民最為常見的一種慢性疾病，該病是引發冠心病、腦卒中的主要危險因素[8]。而該病多發于老年人群，研究顯示自身不良生活習慣不利于疾病穩定，缺少健康管理自我能力，因而導致血壓波動頻繁、疾病反復，嚴重甚至引發冠心病、卒中等并發癥，危害患者健康及生命安全，因而需十分重視對老年高血壓患者進行健康管理[9-10]。

高血壓患者實施有效的健康管理是幫助患者改變不良健康行為，建立起健康的生活習慣，提升患者疾病知曉率、診治依從性及自我管理能力。而患者日常生活習慣及對疾病的認知及治療過程等對控制高血壓均具有較大的影響，因而對高血壓患者實施健康管理也是一種輔助治療方式。疾病管理師具有豐富的疾病管理經驗，由其對高血壓患者制訂并實施有效的個體化管理具有十分重要的意義。首先疾病管理師會通過收集疾病資料、患者資料等信息制訂出有效的管理方案，經患者認可后實施健康管理，方案實施過程中通過現代化網絡通訊工具(微信、QQ、視頻等)、電話、家庭隨訪等對患者實施健康管理，并不斷加強對患者的健康教育，叮囑患者嚴格根據健康管理方案對自我進行管理，全面地改變患者生活習慣，幫助其養成利于高血壓疾病穩定的健康生活方式，提升患者治療依從性，改善其生活質量。部分研究中也發現，高血壓患者在有效的健康管理下治療依從性明顯提升，患者生活質量改善，疾病得以控制，并發癥率明顯降低[11-14]。本次研究中數據顯示，觀察組患者自我管理行為明顯優于對照組，且患者高血壓疾病相關知識知曉率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示疾病管理師對高血壓患者實施個體化健康管理后患者自我管理行為明顯增強，疾病知曉率明顯提升。干預后，觀察組患者血壓情況明顯優于對照組，SF-36生活質量量表評分明顯優于對照組，PSQI評分優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示疾病管理師對高血壓患者實施個體化健康管理后患者疾病控制良好，生活質量提升，且患者睡眠質量佳。觀察組干預后患者并發癥率為1.00%，低于對照組的7.00%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組干預后滿意度為99.00%，明顯高于對照組的85.00%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示疾病管理師對高血壓患者實施個體化健康管理后可有效降低及預防高血壓并發癥發生，且患者滿意度高。

綜上所述，疾病管理師對高血壓患者實施個體化健康管理具有十分重要的價值，患者疾病控制良好，生活質量明顯提升，并發癥發生率低，安全性高，且患者高度認可，可廣泛推廣應用。

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