結直腸癌伴同時性肝轉移腹腔鏡手術的護理及配合

劉洋 王聰慧 周麗娟

《2012年中國腫瘤登記年報》顯示，結直腸癌占全國腫瘤登記地區惡性腫瘤發病率的第3位、死亡率第4位，中國人口標化發病率和死亡率分別為14.21例/10萬和6.15例/10萬，在沿海大中城市已成為消化道最常見的惡性腫瘤［1］。通常在初診時，大約20～25%的患者已經出現轉移。肝臟是結直腸癌血性轉移的主要靶器官，肝轉移是影響結直腸癌患者生存率及死亡率重要的預后因素，有50%患者最終死于肝轉移［2］。肝轉移灶完整切除是結直腸癌肝轉移患者獲得潛在治愈的唯一機會。未經手術治療的結直腸癌肝轉移患者5年生存率僅為0.5%，而初始可手術完全切除，或經過轉化治療而獲得手術切除機會的患者，5年無病生存率可達到30～50%，然而，僅15～20%的患者在確診時可接受根治性切除，絕大部分患者因各種原因不能手術切除［3］。轉化治療可使10～30%初始不可切除的結直腸癌肝轉移患者轉為可切除，對提高結直腸癌肝轉移患者手術切除率、延長生存期和改善預后具有重要意義［4］。

腹腔鏡結直腸手術是治療結直腸癌的重要手段之一，在腹腔鏡技術下，患者可以獲得良好的近期療效，并且諸多循證醫學證據表明腹腔鏡手術的遠期療效和開放手術無差異［5］。對于結直腸癌肝轉移的患者，利用腹腔鏡技術可以減少腹部切口，加速患者的康復。筆者對于結直腸癌伴同時性肝轉移腹腔鏡手術進行護理措施如下。

一、護理

（一）術前護理

1.術前訪視

（1）術前一天前往患者病房，認真查閱病歷，查看各項檢驗結果，了解患者的病史，有無過敏史，同時掌握患者的病情。訪視時了解患者的常規術前準備，如血管情況、備血情況、皮膚完整性、有無義齒、腸道準備等；（2）手術對于結直腸癌患者是一種嚴重的心理應激，然而結直腸癌患者術前心理焦慮，嚴重的消極反應會直接影響手術效果并增加并發癥的發生率［6］，患者在術前這個特定的時期更加需要家人的陪伴與支持、醫護人員的關心與幫助，故應該給患者多一分關心和鼓勵，以減輕患者的心理壓力。手術室護士術前一天到病房訪視，儀表端莊大方，態度和藹，首先向患者家屬介紹自己及訪視的原因，消除護患間的陌生感，簡要介紹一下手術室環境，告知患者進入手術間后護士要對其進行的工作內容，如靜脈穿刺、安置胃管、留置尿管、擺放手術體位等，告知患者在整個手術過程中都是有護士在身旁護理來確保其安全。同時可以列舉同種手術的成功病例，以增強患者的信心，緩解患者的焦慮情緒，并鼓勵患者積極配合，醫護人員一同陪其順利度過手術。

2.手術間的準備

手術間應寬敞，室內燈光照明、吸引器設備完好，室溫應調節在22℃～24℃。

3.設備器械物品的準備

按手術要求準備腹腔鏡、超聲刀、高頻電刀、攝像系統；開腹器械、各種加件器械、腹腔鏡器械、截石位架、肩托；吻合器、止血劑、防粘連劑等。

（二）術中護理

1.巡回護士配合

（1）主動熱情接待患者，巡回護士要與手術醫生和麻醉醫生做好患者安全核查工作，了解患者禁食水情況，耐心告知患者即將要進行的有創操作，取得患者的配合后建立靜脈通道，協助麻醉醫生進行氣管插管及深靜脈置管。進行留置胃管及尿管等操作；（2）腔鏡手術中體位特別重要，結直腸手術一般要求擺放截石位，體位的擺放既要做到不影響患者的生命體征，保證患者的安全、舒適，又要做到為術者提供清晰的手術術野，這就要求在擺放截石位時支腿架放置最低位，大腿彎曲 15°～20°，頭低 15°～30°，肩部用肩托固定以防止患者下滑［7］。同時做好皮膚護理，各個部位不能與金屬相接觸；（3）連接、調節腹腔鏡系統、電刀、吸引器、超聲刀等設備，并檢測器械性能是否完好，建立氣腹后，協助麻醉醫生取頭低足高位，根據手術需求調節手術床傾斜的方向和角度，將氣腹壓力調節至12～15 mmHg的范圍，術中密切觀察腹內壓力變化。密切觀察手術進展情況，嚴密觀察患者的生命體征，保證患者的安全，防止并發癥的發生。根據手術需要及時提供臺上所需物品，同時做好肝臟手術器械及物品的準備；（4）巡回護士與器械護士做好術前、術中及術后的清點工作，并確保器械的完好性。

2.器械護士配合

（1）提前20分鐘洗手，整理、檢查、清點器械，安裝腔鏡器械并檢查其性能是否完好，與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針及棉球等物品；（2）協助手術醫生消毒、鋪單；（3）與巡回護士連接好腹腔鏡的儀器設備、連接超聲刀，自檢超聲刀的性能，在操作過程中動作輕柔，注意保護好鏡頭、光導及腔鏡器械等；（4）原發灶切除配合：協助醫生在臍上置入10 mm Trocar，左、右臍旁腹直肌外緣分別安置5 mm Trocar，右下腹安置12 mm Trocar作為主操作孔。進入腹腔探查肝臟有轉移灶，脾臟、胃、大網膜、盆腔、小腸、結腸等未見腫瘤種植及轉移，無多原發灶，術中先行乙狀結腸癌擴大根治術，再行肝轉移瘤切除。遞無損傷抓鉗及超聲刀分離乙狀結腸，顯露腸系膜下動脈，并遞Hem-O-Lock夾夾畢，超聲刀切斷，清掃疏松組織及淋巴結，切斷血管及系膜，遞給助手需要經肛門使用的碘伏鹽水和吻合器等；（5）腸道吻合配合：遞主刀醫生1/4碘伏紗布置于腫瘤下緣打開的腸管周圍作為保護，吻合器釘座由此口旋出，遞閉合器閉合遠端腸管，遞1/4碘伏紗布置于腫瘤上方作為腸管保護，遞更換好釘倉的閉合器閉合近端腸管，遞病理袋經Trocar孔置入腹腔，將切除的乙狀結腸置入病理袋置于右下腹待取，同時提示醫生取出兩塊1/4碘伏小紗布。遞吻合器釘座頭置于乙狀結腸斷端和經肛門置入的吻合器在鏡下完成直腸和乙狀結腸端端吻合。注水注氣實驗確認吻合口通暢，無滲漏無出血，停止氣腹。準備1 000 ml溫熱蒸餾水浸泡并沖洗腹腔，拔除Trocar并關閉創口。肝轉移灶手術部分配合：取劍突下2 cm后向右肋緣下斜切口，入腹后取出用病理袋裝好的乙狀結腸標本。探查肝臟轉移灶，遞鹽水紗布墊墊高肝臟，遞超聲刀和更換電刀延長柄來進行腫瘤完整切除，準備好止血用品等，留置引流管。關閉創口前器械護士和巡回護士應嚴格認真清點手術用物；（6）手術配合過程中器械護士應嚴格執行無菌技術操作和無瘤操作原則，正確安裝血管夾及正確更換閉合器釘倉，確保手術的順利進行，及時清理超聲刀上的血痂。嚴格查對術中的用物，特別是1/4的小塊紗布，確保紗布的完整無誤。

（三）術后護理

1.巡回護士

（1）由截石位還原到平臥位時候，先放一側下肢2～3分鐘后，再放另一側下肢，同時觀察患者的血壓波動；（2）手術結束后，巡回護士應在患者的床旁陪伴，確保患者的安全；（3）手術患者術后2～3天，巡回護士到病房回訪，詢問患者病情，身體恢復情況，觀察患者的精神狀態，同時鼓勵患者積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心，同時詢問患者對手術術前訪視和術中護理是否有寶貴意見和建議，以便進一步提高護理水平。

2.器械護士

（1）認真清點整理手術器械，檢查腔鏡器械的完整性能；（2）對于新術式，器械護士應做好配合筆記，并組織科室進行業務學習，有利于手術配合質量的提高。

二、體會

隨著外科技術進入微創時代，手術入路正從開放手術向腹腔鏡手術乃至經自然腔道內鏡手術的演變［8］。外科手術是治愈結直腸癌肝轉移的唯一手段，傳統的開放手術創傷較大，腹腔鏡進行結直腸癌根治和同時性肝轉移瘤切除術，與傳統的腹部正中大切口相比，患者僅有一個相對較小的切口而進行兩個術式的完成，患者創傷小、減輕了患者的疼痛感、術后恢復快，同時了縮短了麻醉時間。作為手術室護理工作也要隨著外科技術的發展不斷來增強手術室護理的專業技能和進行不斷地學習。

作為新技術和新術式要保證此類手術的成功既需要醫生的精湛技術水平，同時手術室護士的配合情況也影響手術的進程，因此需要巡回護士和洗手護士必須全力配合手術。器械護士必須掌握手術的步驟，充分了解腔鏡器械的性能及使用方法，才能在手術中順利配合。在結直腸癌伴同時性肝轉移手術中，肝臟手術是無菌手術而腸道手術是污染手術，所以護士必須嚴格遵循無菌技術和無瘤技術。

在腹腔鏡的手術配合中，需要隨時根據術中情況準備碘伏紗布及相應的器械，在肝轉移的切除過程中，避免使用接觸過腸管的器械和敷料。巡回護士既要做好患者的心理護理、皮膚護理、安全護理等，更要熟練地掌握各種設備的使用及故障處理，密切觀察患者的生命體征及手術進程，積極主動配合，縮短手術時間，加強與器械護士、手術醫生及麻醉醫生的配合，保證患者安全。

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[ 4 ] Lykoudis PM, O′Reilly D, Nastos K, et al.Systematic review of surgical management of synchronous colorectal liver metastases [J].Br J Surg, 2014, 101(6) : 605-612.

[ 5 ] 王錫山. 2008至2012年美國國立綜合癌癥網絡結直腸癌臨床實踐指南變化歷程解讀 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2012, 1(1):6-11.

[ 6 ] 姚樹橋, 孫學禮. 醫學心理學 [M]. 5版.北京: 人民衛生出版社,2008: 147.

[ 7 ] 賴素芳, 譚彩姬, 顏春銘, 等. 腹腔鏡直腸癌根治術的手術配合 [J]. 蚌埠醫學院學報, 2011, 36(10) : 1157-1158.

[ 8 ] 王錫山. 結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2013, 2(3) : 9-11.