保留自體頭臂血管的孫氏手術治療復雜型A型夾層療效觀察

李洪榮 熊達 李永武 桂龍升 趙瑋 賀繼剛

主動脈夾層（aortic dissection）是一種致死性的心血管疾病，其死亡率極高，發病48h內，每小時死亡率增加1.0%，80%的患者2周內死亡，90%的患者3個月內死亡，1年存活率＜10%［1］。其中，Stanford A型主動脈夾層致死率及致殘率尤其高，外科手術是治療此類疾病的唯一途徑。孫氏手術是復雜型A型主動脈夾層的標準術式。本文探討保留自體頭臂血管的孫氏手術治療復雜型A型主動脈夾層的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2018年1月本院復雜型A型主動脈夾層患者54例，男37例，女17例；年齡26～71歲，平均（48.2±9.0）歲。其中急性期30例、慢性期24例。經典孫氏手術方式43例、保留自體頭臂血管的孫氏手術方式11例；其中馬方綜合征7例。合并主動脈瓣≥中度病變33例，二尖瓣風濕性中度關閉不全1例，二尖瓣夾層累及致中-重度反流1例，冠狀動脈開口撕脫及冠心病6例，下肢缺血4例，腦梗死2例。胸主動脈覆膜支架置入3例。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下，監測左上肢、下肢血壓及中心靜脈壓。體外循環均先由右腋動脈及右心房插管循環，若出現泵壓過高或下肢動脈壓顯著低于上肢時加股動脈插管，經右上肺靜脈插左心引流管，全身降溫至35°以下時阻斷升主動脈，經左、右冠狀動脈開口灌注冷血心臟停搏液保護心肌。在降溫期間完成心內及近心端操作，包括二尖瓣置換帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術（BENTALL）手術、竇部成型及主動脈瓣交界懸吊、升主動脈替換等。待鼻咽溫度降至23℃～25℃時，阻斷頭臂血管后利用右腋動脈進行低流量選擇性腦灌注，灌注流量5～10ml/（kg·min）。剖開主動脈弓探查，無名動脈及左頸總動脈開口無累及的非馬方綜合征患者行保留自體頭臂血管的孫氏手術，否則行經典孫氏手術。將合適大小的術中支架象鼻放置至左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間，經典術式按左頸總動脈、四分支血管主干、左鎖骨下動脈、無名動脈的順序依次吻合各分支。吻合左頸總動脈后，未行股動脈插管的患者將動脈泵管的另一端插入人工血管，恢復全腦供血及下半身循環，吻合四分支血管主干后心臟排氣恢復心臟供血復跳。保留自體頭臂血管的孫氏手術行“島狀吻合”并重建主動脈弓，復跳后復溫期間封閉左鎖骨下動脈近端，然后完成左鎖骨下動脈-左頸總動脈端側吻合。常規止血關胸拔出動脈供血管后至手術結束統計為關胸時間。

2 結果

54例患者中，弓部處理均采用孫氏手術方法，其中經典孫氏手術方式（頭臂動脈分支血管吻合）43例，保留自體頭臂血管的孫氏手術方式11例。根部處理的方法：BENTALL手術30例，竇部成型、主動脈瓣交界懸吊5例，升主動脈替換21例；同期二尖瓣置換2例；冠狀動脈旁路移植7例；主動脈-股動脈搭橋術3例。在保留自體頭臂血管的孫氏手術方式中，BENTALL手術7例，竇部成型、主動脈瓣交界懸吊2例，升主動脈替換5例。同期冠狀動脈旁路移植2例；主動脈-股動脈搭橋術1例。46例患者，體外循環（210.4±50.7）min，主動脈阻斷（92.7±28.1）min，低流量選擇性腦灌注（26.2±4.3）min，關胸（92.2±34.3）min，術后24h胸腔心包引流量（400.3±164.5）ml。經典孫氏手術組（經典組）體外循環（211.6±51.2）min，主動脈阻斷（92.5±28.3）min，低流量選擇性腦灌注（25.3±4.5）min，關胸（99.8±36.1）min，術后24h胸腔心包引流量（416.4±160.8）ml。保留自體頭臂血管孫氏手術組（保留組）體外循環（210.1±52.3）min，主動脈阻斷（92.8±29.2）min，低流量選擇性腦灌注（28.4±6.1）min，關胸（78.2±15.1）min，術后24h胸腔心包引流量（396.3±172.8）ml。經典組與保留組除關胸時間差異有統計學意義（P＜0.01）外，其余各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本組患者共死亡4例，其中多臟器功能衰竭4例，惡性心律失常1例。因急性腎衰竭自動出院1例，神經系統并發癥6例（術后蘇醒延遲、術后精神癥狀、腦梗死）；截癱1例；急性腎衰竭5例，循環衰竭1例，多臟器衰竭3例，弓部吻合口內瘺1例，無延遲關胸及二次開胸止血，無胸骨哆開，無中-大量心包積液需開窗引流，無聲音嘶啞，無乳糜胸。

3 討論

2003年以來，孫立忠等研制出具有自主知識產權的支架象鼻人工血管（Cronus術中支架系統），并使用四分支人工血管進行全弓替換，由于易于掌握及其良好的近中遠期效果，得到世界范圍內的廣泛認可，并被命名為孫氏手術［2］。2005年孫立忠等在中華外科雜志發表了基于Stanford分型的主動脈夾層細化分型［3］，對于治療方案的選擇具有較高的指導價值，進一步規范了主動脈夾層的手術方式。

A型主動脈夾層動脈瘤手術的難點在于對起始于主動脈弓的右側頭臂干、左頸總、左鎖骨下三分支血管的處理。在孫氏手術中經典方法將術中支架象鼻放置至左鎖骨下動脈與左頸總動脈間后按左頸總動脈、四分支血管主干、左鎖骨下動脈、無名動脈的順序依次吻合各分支。由于涉及4個吻合口，手術相對復雜，且術后出血風險相對較大，故此，不斷有學者探討簡化弓部的處理，隨著手術經驗的積累，朱俊明［4］、谷天祥［5］、師恩煒等［6］均發表過改良或簡化的全弓替換技術。2013年，朱俊明和孫立忠等介紹主動脈弓“島狀吻合”的孫氏手術，對于無名動脈及左頸總動脈未受病變累及的患者，該術式保留經典孫氏手術的優點，同時，全部切除升弓部主動脈壁病變，明顯降低遠期弓部主動脈動脈壁血管片形成動脈瘤的幾率，避免分支人工血管替換的操作，頭臂動脈均為自身組織，將具有良好的遠期通暢率，且術中止血更方便。

保留自體頭臂血管的孫氏手術雖然在暫停循環過程中僅需完成一個吻合口，但不能簡單的認為會比經典孫氏手術減少選擇性腦灌注時間及主動脈阻斷時間。統計結果證實兩組無顯著性差異。究其原因，充分修剪病變內膜，將無名動脈和左頸總動脈設計成島狀并與孫氏Cronus支架象鼻近端修剪的人工血管吻合，形成由無名動脈、左頸總動脈和孫氏Cronus支架象鼻三者組成的弓近端吻合口，比起單純的對端吻合更具難度，并需要一定的空間立體思維和設計能力。

保留組與經典組對比平均關胸時間顯著減少。這客觀反映保留自體頭臂血管的孫氏手術更易止血。保留自體頭臂血管的孫氏手術由于能夠將所有吻合口用原主動脈外膜及自體心包包裹并實現內引流，使止血更加容易。但對于處于組織水腫高峰的急性期患者，作者發現弓部吻合口出血情況比經典的孫氏手術更加明顯，考慮與吻合口過大過長，縫線不易收緊有關。作者曾遇到按經典孫氏手術的要求充分游離弓部后改做了保留自體頭臂血管的孫氏手術，發生止血困難的情況。作者認為CT提示可做島狀吻合的患者不必游離弓后壁，吻合時既要做到全層吻合但又盡量減少針眼直接裸露，這樣可降低止血難度。

1例患者術后1個月復查主動脈CTA發現弓部吻合口的內瘺。可見急性主動脈夾層組織水腫情況嚴重，在將水腫明顯的島狀血管片與孫氏Cronus支架象鼻近端的人工血管吻合后，吻合處內膜相對較易再發撕裂并形成吻合口內瘺的嚴重并發癥。作者認為對于組織水腫嚴重或局部內膜不健康的患者選擇行保留自體頭臂血管的孫氏手術需格外謹慎。