腹腔鏡下修補宮頸環(huán)形電切術后膀胱陰道瘺的療效觀察

胡林義 沃奇軍 張大宏 祁小龍?

膀胱陰道瘺（VVF）為尿液不自主從陰道流出，常繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術，常合并泌尿系感染，給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷［1-3］。宮頸環(huán)形電切術（LEEP）是治療女性宮頸疾病的主要手術之一，在我國基層醫(yī)院廣泛開展［4-5］。由于LEEP是高能量手術，操作不當易引起周圍組織損傷［6］。本文探討宮頸LEEP術后VVF行腹腔鏡經(jīng)膀胱入路修補的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7月至2017年12月本院宮頸LEEP術后VVF8例，均行腹腔鏡下膀胱內(nèi)修補縫合。患者均為女性，平均年齡（47.2±5.9）歲。平均BMI（18.5±3.1）kg/m2。LEEP術后出現(xiàn)陰道漏尿時間為7～25d，平均（13.5±6.4）d。入院后CTU檢查均未提示腎積水。美蘭實驗均呈陽性。術前均行膀胱鏡檢查了解瘺口位置、數(shù)目、大小及與雙側輸尿管口的距離。所有瘺口均位于三角區(qū)，單發(fā)；瘺口最大徑1.5～3.0cm，平均（2.4±0.6）cm；瘺口邊緣距離兩側輸尿管口約1～2cm，平均（1.4±0.5）cm。術前尿常規(guī)均提示尿路感染，尿培養(yǎng)均陽性，均以陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌4例，肺炎克雷伯菌2例，奇異變形桿菌1例，大腸埃希菌+肺炎克雷伯菌1例。

1.2 手術方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉。截石位，常規(guī)消毒鋪巾，膀胱鏡下行雙側輸尿管單J管置入（6Fr），陰道內(nèi)適當填充以防止氣腹泄漏。改平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下穿刺做可視通道，氣腹壓力14mmHg，操作通道取左、右鎖骨中線臍下3cm，右腋前線臍下5cm。超聲刀分離腹膜反折，打開膀胱，見VVF瘺口及留置的單J管。銳性切除瘺口邊緣炎性與瘢痕組織，修剪時以膀胱及陰道前壁創(chuàng)緣滲血良好，組織新鮮為原則。游離膀胱與陰道前壁間隙，逐層鈍性分離，打開膀胱壁處瘺口，將膀胱后壁與陰道前壁完全分開，3-0倒刺免扎縫合線縱向連續(xù)縫合陰道前壁瘺口，將帶蒂大網(wǎng)膜修剪后墊入陰道壁外，網(wǎng)膜寬度以完全覆蓋瘺口為準，4-0可吸收線將大網(wǎng)膜縫合固定于瘺口周圍組織。游離長寬約6cm×3cm大小的膀胱瓣，3-0的倒刺線將膀胱瓣下緣與下方膀胱V型切緣全層橫向縫合，上緣橫向及縱向全層縫合關閉膀胱。插入16Fr導尿管，注入生理鹽水200ml，未見膀胱吻合口漏水后，關閉腹膜，放置盆腔引流管，切口逐層縫合，將雙側單J管固定至導尿管上，術畢。術后選擇敏感的三代或四代頭孢類抗生素抗炎治療。

1.3 療效評價 觀察手術時間（min），術中出血量（ml），術后引流管拔除天數(shù)，術后感染情況，術后腸梗阻情況，住院天數(shù)，術后尿路感染情況及尿路刺激癥狀，VVF再發(fā)生率。

2 結果

8例手術均順利完成，術中均未出現(xiàn)鄰近大血管及周圍臟器損傷。平均手術時間（50.7±6.8）min，平均術中出血量（42.5±10.4）ml，術后引流管拔除時間均為2d，平均住院時間（4.3±0.5）d。術后3周均拔除導尿管及雙側輸尿管導管，患者拔管后6個月隨訪，所有患者均恢復良好，拔管后均未出現(xiàn)陰道漏尿癥狀，均無腹痛及腸梗阻癥狀，亦無排尿梗阻及尿路刺激癥狀。復查尿常規(guī)白細胞（-）～（+），尿培養(yǎng)均陰性。

3 討論

宮頸疾病如上皮內(nèi)瘤變是婦科常見病，LEEP技術作為早期篩查和治療宮頸疾病主要手段之一，在我國基層醫(yī)院普遍開展［4-7］。LEEP原理主要通過高頻交流電將患者病灶部位的細胞水分蒸發(fā)［6］，其周圍組織易熱損傷。宮頸LEEP術中主要技術要點是手術切除深度及電凝功率的設定。由于宮頸血運豐富，術中易出血，因此切除深度越深，出血越多，需要電凝止血時間越長，對周圍組織尤其是陰道壁產(chǎn)生的熱損傷也更大。有文獻報道LEEP術中陰道前壁損傷原因主要有宮頸偏短，陰道前壁膨出，子宮輕度脫垂及術者經(jīng)驗不足忽視宮頸解剖結構的特殊變化［8］。而陰道前壁的損傷，易導致陰道及膀胱間組織壞死，最終導致VVF的發(fā)生。本資料中VVF患者BMI屬于正常或偏瘦型，表明該類人群中陰道前壁熱損傷后更易發(fā)展成VVF，主要原因可能與BMI偏瘦人群膀胱陰道間隔組織偏少相關。

VVF手術時機的選擇目前多傾向于損傷后2～3個月，手術方式有經(jīng)陰道途徑、經(jīng)腹腔途徑：經(jīng)陰道途徑主要適用于小瘺口等簡單的VVF，經(jīng)腹腔途徑主要適用于大瘺口、離輸尿管口近等復雜性VVF［9］。Nezhat等在1994年首次報道腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術，并取得成功［10］。近些年來機器人輔助腹腔鏡膀胱陰道瘺修補術的報道也逐漸增多［11-12］。VVF術后復發(fā)的主要原因是各種感染和術者操作水平，文獻報道VVF術后復發(fā)率5%～10%［9］。術后觀察隨訪的時間1～12個月，但由于膀胱陰道瘺進展速度快的特點，Pietersma等認為3個月的觀察隨訪時間足夠判斷是否復發(fā)［13］。本資料術后隨訪6個月患者均無復發(fā)，證實腹腔鏡修復VVF的療效可靠。本資料術中使用經(jīng)膀胱瘺口分離縫合，大網(wǎng)膜覆蓋及膀胱轉瓣等較復雜的腹腔鏡技術，相比經(jīng)膀胱外途徑手術創(chuàng)傷較大，縫合難度更高［14］，但有效性更好，復發(fā)率更低。因術中對陰道前壁和膀胱壁的吻合口進行分開，同時用網(wǎng)膜覆蓋瘺口進行有效隔絕，使兩類吻合口無法接觸，再通形成瘺的可能性也更小。而術中膀胱轉瓣技術的應用可以降低膀胱吻合口的張力（尤其是三角區(qū)吻合口），促進愈合，減少術后漏尿的發(fā)生，進而減少VVF再發(fā)。

綜上所述，臨床在開展LEEP治療宮頸疾病過程中，應盡量避免對周圍組織尤其是陰道前壁的熱損傷，術后定期復查以了解有無VVF的可能。當VVF發(fā)生后，應及時治療。腹腔鏡下修補VVF是微創(chuàng)、安全、有效的。