膀胱根治性切除術后合并前列腺惡性腫瘤的臨床特點分析

何路耿 陳超 鄧剛 王于勇 胡逸軒 何華東?

膀胱根治性切除手術是肌層浸潤性膀胱癌及難治性膀胱癌的首選治療方法。對于男性患者，手術切除的范圍包括膀胱/前列腺以及雙側精囊。但手術帶來許多并發癥，嚴重影響患者的生活質量。已有研究表明，保留前列腺的膀胱根治性切除手術能較好地保留勃起功能及控尿功能［1］。但這項手術在瘤控方面仍然受到業內質疑［2］——膀胱根治性切除手術術后時常會在切下來的前列腺標本中發現惡性腫瘤，其中包括前列腺尿路上皮癌，前列腺腺癌以及高級別前列腺上皮內瘤變（PIN）［3］。關于這個發現，國外已有不少的研究報道，但國內對此報道不多。本研究旨在通過對行膀胱根治性切除術后發現前列腺惡性腫瘤的病例進行分析，總結并了解臨床特征，為后續的治療提供一定的參考依據。

1 臨床資料

本研究回顧性分析杭州市第一人民醫院泌尿外科自2008年1月1日至2018年4月1日期間所有入院行膀胱根治性切除手術患者的臨床資料及組織病理學結果，對術后病理檢測出前列腺惡性腫瘤的患者臨床資料包括年齡、術前PSA、影像學檢查（超聲、CT及MRI），采取的手術方式和術后淋巴結轉移等方面進行研究。

2 結果

在本研究中，總共有53例男性患者入院行膀胱根治性切除手術，其中8例（15.1%）發現前列腺尿路上皮癌（也就是膀胱癌侵犯前列腺），10例（18.9%）發現前列腺偶發癌，2例（3.8%）發現有臨床意義的前列腺癌，還有3例（5.7%）發現為前列腺高級別PIN。

8例前列腺尿路上皮癌患者平均年齡75.25歲，術前均行膀胱鏡檢查提示膀胱內占位，膀胱腫物活檢病理提示高級別尿路上皮癌（4例活檢提示為浸潤性），術前PSA都是在正常范圍內，直腸指檢（DRE）也均未發現陽性結節。術前的影像學檢查僅3例有前列腺受侵犯表現，其余5例均未顯示前列腺有受侵犯。8例均行膀胱根治性切除（開放手術1例，腹腔鏡手術7例），行輸尿管皮膚造口術6例，回腸代膀胱術2例。8例中其中5例發現有盆腔淋巴結轉移。1例高齡患者（89歲）術后13個月死于膀胱癌復發，還有1例患者術后17個月死于腦梗死。2例患者術后隨訪2個月后失訪。其余患者隨訪期間并未發現腫瘤復發。

10例發現前列腺偶發癌，平均年齡67.7歲，術前PSA均在正常范圍內，DRE及影像學檢查也并未發現前列腺結節。10例患者均行腹腔鏡下膀胱根治性切除，其中原位新膀胱術2例，回腸代膀胱7例，輸尿管皮膚造口術1例。10例患者中1例行盆腔淋巴結清掃發現3顆陽性淋巴結，另外9例盆腔淋巴結清掃均為陰性。10例患者術后的Gleason評分均為3+3=6分，發現的腫瘤大小都低于1厘米。10例前列腺偶發癌術后分別隨訪1～25個月，隨訪期間并未發現前列腺癌生化復發以及膀胱癌復發等狀況。

2例臨床有意義的前列腺癌，術前PSA明顯升高，平均值為28.252ng/ml，F/T比值下降，DRE顯示有前列腺結節。術前影像學檢查CTU及膀胱MRI提示膀胱內腫塊，膀胱癌可能。術前行膀胱鏡檢查，均發現膀胱內菜花樣腫物，腫塊活檢提示高級別浸潤性尿路上皮癌。兩患者均行膀胱根治性切除+回腸代膀胱術，術后發現前列腺腺癌，Gleason評分分別為5+4=9分和4+4=8分。2例患者行盆腔淋巴結清掃，Gleason評分9分的患者清掃出25顆淋巴結，其中8顆陽性，Gleason評分8分清掃出18顆淋巴結，均為陰性。術后患者定期復查，Gleason評分高的患者術后2年出現生化復發，之后予定期內分泌治療。還有3例是前列腺高級別PIN，術前PSA、DRE均無陽性發現。3例均行膀胱根治性切除術，其中輸尿管皮膚造口術1例，回腸代膀胱術2例，術后病理提示高級別浸潤性尿路上皮癌，前列腺高級別PIN，輸尿管皮膚造口的患者術后提示盆腔2顆陽性淋巴結。3例患者隨訪（8～62個月）期間未發現膀胱腫瘤復發及血PSA升高。

3 討論

膀胱根治性切除術后合并前列腺惡性腫瘤通常分為兩種：一種是前列腺尿路上皮癌，也就是膀胱癌侵犯前列腺，另一種情況是前列腺腺癌。除此之外，前列腺高級別PIN也有報道［3］。本研究中死于腫瘤復發的患者89歲，年齡較大，合并前列腺尿路上皮癌伴淋巴結轉移，也證實了前列腺受累及的預后不佳。其他合并前列腺尿路上皮癌的患者長期預后情況因為隨訪時間過短，暫不得知。

對于偶發性前列腺癌是否對膀胱癌患者的總生存率存在影響尚存爭議。多數人認為，偶發性前列腺癌并不影響膀胱癌患者的總體生存率。但是Fahmy O等［4］的一項meta分析發現，膀胱癌患者中偶發性前列腺癌與高齡、膀胱癌的淋巴管侵犯相關，有可能導致更低的5年生存率。與偶發性前列腺癌相比，臨床有意義的前列腺癌通常行DRE就有陽性發現，5年總生存率更低，而患者卻少有因為前列腺癌原因直接導致死亡［3］。

膀胱癌合并前列腺偶發癌的概率明顯高于普通狀況下前列腺偶發癌的發病率。這種情況可能與膀胱癌和前列腺癌有共同發病機制相關。比如腫瘤的抑癌基因如p53和Rb在膀胱癌和前列腺癌的發生中都起重要的作用。成纖維細胞生長因子受體3（FGFR3）的突變在低級別膀胱癌和前列腺癌中已得到確認，推測可能與膀胱癌合并偶發性前列腺癌相關。

不同研究中，前列腺癌的檢出率差別較大，這和病理檢查密切相關：切片厚度，前列腺取材完整性等。取片越薄，取材的前列腺范圍越廣，前列腺癌檢出率越高［5］。因此，本研究發現的前列腺尿路上皮癌及前列腺偶發癌的概率均低于前人的研究報道，可能與病理切片厚度及取材范圍有關。隨著檢測技術的進步及流程的改變，本院近幾年前列腺偶發癌的檢出率逐漸增加，本研究中，有6例前列腺偶發癌都是近4年才發現的。

目前，對于肌層浸潤性膀胱癌，首選的治療方法是膀胱根治性切除術。但術后存在眾多并發癥，也存在明顯的控尿及性功能問題，從而影響患者的生活質量。考慮到前列腺尖部對勃起功能及尿控功能的重要作用，保留前列腺尖部的手術方式已逐漸成為原位新膀胱的首選治療方法。

在最近的一項小樣本隨機對照研究中，發現保留前列腺包膜的膀胱根治性切除術和保留神經的膀胱根治性切除術在功能上以及在腫瘤學結果上并未存在顯著差異［6］。對于精心挑選的患者，保留前列腺的膀胱根治性切除術比前列腺切除的膀胱根治性切除術可以為患者保留更好的性功能，明顯降低導尿頻率，以及保留更好的機體功能和社交活動，而不影響總體生存［1］。但其他研究發現保留前列腺的膀胱根治性切除術雖然在功能上比保留前列腺尖部的膀胱切除術有較大的優勢，但是前列腺偶發癌的檢出率及尿路上皮癌對前列腺的累及概率較高，并不提倡保留前列腺的膀胱根治術［2］。

本研究發現膀胱根治性切除術后發現前列腺尿路上皮癌的概率及前列腺偶發癌的概率并不低，因此，對于保留前列腺尖部或保留前列腺的膀胱癌患者，術前需慎重選擇。高齡、PSA升高、腫瘤位置及膀胱原位癌等都是保留前列腺尖部等手術禁忌。術前建議行膀胱鏡檢查，了解腫瘤位置，盡可能取得腫瘤活檢，必要時可考慮行前列腺尿道活檢。而對于PSA高或影像學發現前列腺異常信號或DRE有陽性發現的，建議先行前列腺穿刺活檢。而對于術后發現前列腺偶發癌的患者，按照危險等級，術后定期隨訪觀察，必要時行內分泌治療。