健康醫學模式下社區老年人根尖周病的臨床決策探索*

馮 潔

從人類文明發展之初至信息大爆炸的今日，醫學模式有過數次重大的變遷。1980-2000年是我國開始醫學模式討論，發展醫學模式轉變的時期，有調查表明這一時期我國嬰兒死亡率下降，人均GDP增長，人類發展指數增長等衛生績效指標在與自身縱向比較中低于歷史前一時期，人口預期壽命增長和嬰兒死亡率下降等數據在與世界他國的橫向比較中也顯示低于世界平均水平。此外，美國曾斥巨資進行癌癥的研究，雖然個別藥物研究取得一些突破性進展，然而從總體來看癌癥的發病率不降反升，并且醫療費用在國民經濟中占的比重不斷攀升，2004年的醫療費用支出已占GDP的15%，按經濟學公認的原則，醫療費用如果占到GDP的25%就意味著整個醫療體系的崩塌。哲學家卡哈拉意識到這個問題的嚴重性，認為問題出在對醫學目的的認識上。2007年我國俞夢孫院士亦提出了要想解決“看病難，看病貴”的問題，醫學需要根本的轉向，從以疾病的診斷、治療為中心轉向到以人的健康為中心。他將信息哲學中的系統理論和全息概念引入醫學研究，探索出了更加人性化的健康醫學模式[1]。把患者當成是一個全息關聯著家庭、社會、經濟、文化等諸多因素的綜合信息體，并且強調利用發展這個信息體的自組織能力，并以此為基礎做出恰當的臨床決策，實現以系統和整體為原則的多維健康目標。本文將對健康醫學模式做一簡單介紹并就社區老年人常見、易發的根尖周病的臨床決策做一論述，以期為健康醫學模式的臨床廣泛應用做一參考。

1.健康醫學模式的哲學基礎及概念內涵

1.1 健康醫學模式的哲學基礎 從哲學認識論的角度來講，醫學模式(medical model)是一定歷史時期人們對于醫學自身的總體認識。這一認識直接關系到研究醫學問題的基本原則和方法論，決定了一定時期內醫學實踐所遵循的基本思維方式和行為方式。從本質上來講，醫學模式實際上代表了一定時期的醫學觀，是人類社會發展及文明程度的表征之一[2]。當代哲學出現了信息哲學的根本轉向，信息哲學將存在領域進行了重新分割，揭示了一種區別于物質世界與精神世界的自在信息世界，強調信息的基礎性地位，是當代哲學的根本轉向[3]，是區別于其他哲學的一種元哲學或最高哲學。它把信息作為一種普遍化的存在形式、認識方式、價值尺度和進化原則來予以討論，并相應的從元哲學的高度，建構出全新的信息本體論、認識論、社會論、價值論、方法論等等。

信息哲學的系統學說是健康醫學模式的哲學基礎，俞夢孫院士是健康醫學模式的提出者，也是較早將信息哲學中的系統理論應用于醫學研究之中的著名學者。他從信息哲學的角度認知人體：人與環境之間存在物質能量和信息的交換,是一個向環境開放的復雜巨系統，具備五種系統學原理即：開放性原理、自組織原理、能量原理、網絡原理和進化原理。其中自組織原理是這五種原理的核心。自組織原理是指開放性系統向環境吸收足夠的有序能(負熵)時，系統會“自發地”走向結構和功能穩定度很高的穩定狀態，并且系統內的各子系統會協同地走向系統的“目的點”和“目的環”。健康的人體也是一個結構和功能穩定度很高的穩定狀態，這與我們祖國的傳統醫學是契合的，即中國著名傳統醫學著作《內經》中所提到的“陰陽平和之人”。所謂疾病則是人體偏離這個“穩態”的表現，健康醫學模式的認識基礎就是人體的自組織能力，即健康人具有強大的、天然的維持健康與戰勝疾病的能力，表現在以下三個方面：有序能充足時對穩態的維持，即人體對健康狀態的維持能力；環境因素在一定限度內變化時機體的適應能力，例如對高原氣候的適應；內穩態被打破時，重回“目的點”的能力，即人體發生疾病或受到傷害時的自我修復能力[4]。

1.2 健康醫學模式的概念內涵 健康醫學模式的完整概念是：健康是醫學之目的，是人體內各要素，以及與社會環境和諧相處的基礎和結果，同時也是自身的調節平衡能力(自組織能力)，所以促進健康是真正痊愈疾病的根本途徑。其核心技術包括三個方面：S對當前生命信息的感知(Sensing)；I對整體健康狀態的辨識(Identifying)；R健康狀態的調節(Regulating)。有序能的輸入是促進健康的途徑，“能”的輸入形式大體上有三種：食物形式的能，精神心理形式的能以及物理化學形式的能[1]。

2.社區老年人根尖周疾病的臨床決策

2.1 老年人根尖周疾病的傳統臨床決策和現狀根尖周病多繼發于牙髓病，少數源自牙周逆行感染，是由根管內感染物質通過根尖孔作用于根尖組織(包括牙周膜、牙槽骨、牙骨質)而引發的炎性疾病的總稱[5]。根據其病程發展可分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎。從病理學表現看又可分為漿液性根尖周炎和化膿性根尖周炎[6-9]。根尖周病是老年人口腔的常見感染性疾病，不僅影響咀嚼功能，導致咬合紊亂，還可能引起口腔頜面部甚至身體其他部位的感染[10]。對于老年根尖周疾病的患者要先合理評估患牙的保留價值，一般來說老年人拔牙的適應證是那些不能治愈，經常發炎、疼痛、影響咀嚼的牙病晚期的患牙。例如牙根尖區感染久不愈合，瘺管長期存在，通過根管治療和根尖切除術也難以取得滿意療效的牙齒可以考慮拔除。老年人通常伴有多種全身疾病，一定要考慮其全身狀況能否承受再行拔牙術[11]。隨著醫學的不斷進步，拔牙的適應證也不是絕對的，只要條件允許，牙科醫生還是要積極治療，保存天然牙。根管治療術適應癥廣泛，是目前治療牙髓疾病和根尖周疾病最基礎的治療手段，可以有效地控制感染，是治療老年人根尖周炎的首選方案[12]。

倘若只關注疾病本身，那么所有老年根尖周疾病的患者及時進行徹底的根管治療無疑是最好的選擇[13]，然而根尖周疾病與其他系統疾病的全息關聯以及老年人個體與家庭社會種種因素的全系映射是客觀存在的，這種客觀存在決定了用單一方法難以全面解決復雜的問題。目前有學者研究并以文獻形式報道的主要有以下問題:老年患者髓腔和根管結構常見鈣化、迂曲、狹窄等增齡性變化，這些變化使得老年患者在根管治療中容易出現各種并發癥[14]；常規根管治療復診次數多，時間長，老年人行動不便且常伴其他系統疾病，使得老年人不易接受[15]；根管治療的疼痛可能引起老年人牙科焦慮恐懼癥并且對醫療質量的產生影響[16，17]；患有冠心病的老年患者如果根管治療時長在45分鐘以上則會使心肌缺血、冠脈痙攣的發生率增高[18]；退休后老年人的月收入有所下降，根管治療費用通常在千元以上，根管治療后的牙齒失去了牙髓營養代謝，容易導致牙體組織脫水，脆性增加，抗力性減小，容易發生折斷和劈裂[19]，還需要對根管治療后的牙齒加上牙冠保護，又增加一筆醫療支出，因此經濟因素也是普遍影響老年人及時就醫的重要因素[20]。

2.2 健康醫學模式下老年人根尖周疾病的臨床決策 健康醫學模式的本質是通過對健康的促進來痊愈疾病，SIR核心技術首先是及時全面地感知生命狀態的各種信息；整合這些信息，辨識整體健康狀態與“穩態”的偏離程度；輸入有序能，調節偏離的健康狀態重新向“穩態”回歸。

2.2.1 Sensing當前生命信息的感知 世界衛生組織提出了“8020”的概念[21]，即正常人有28到32顆牙齒，80歲的時候，應該還有20顆牙齒可以使用，這是最基本的健康要求。然而筆者隨機抽查所在社區醫院口腔科的237位老年患者，發現82%以上的老年患者連自己有幾顆牙都不清楚。所以第一步先要通過口腔宣教讓社區老年人掌握基本的口腔自查方法，口腔自評的主要項目有牙齒數量、松動度、牙齦出血情況、冷熱痛、咬合痛等等[22]。除了口腔自評，患者還應該關注自身的血糖水平，因為有研究表明糖尿病與老年人口腔健康密切相關[23]。

2.2.2 Identifying對整體健康狀態的辨識 充分搜集患者生命信息后要整合這些信息從而對整體健康狀態進行辨識，這個工作主要由醫生完成，除了在診室繼續完善檢查進一步補充信息以外，值得強調的是醫生觀念需要改變，不要患者一進診室就只看到疾病，只看到牙齒。每一個患者個體都是具有自組織特性的信息體，他存在于自然、社會、經濟、環境等復雜的關系之中，醫生在面對患者時，也應當考慮到與這個信息體全息關聯的家庭、社會、經濟、文化等方面，“往后多看幾步”。患者來就診時可能沒有根尖周疾病，但是如果發現可能致病的相關因素例如血糖水平高，口腔衛生差，菌斑牙石多，二氫吡啶類高血壓藥物所致牙齦病變等等，要敏感辨識，“治未病，防未然”。還有一類情況是患牙已無保留價值，在全身情況允許的前提下要科學疏導患者及時拔除，拔牙和掉牙在骨組織改建上有很大的區別：拔牙后牙槽窩之中的血凝塊首先逐漸過渡為結締組織，然后在其間慢慢的生成血管，隨之產生編織骨，最終完成骨的改建，修復牙槽窩[24]。而牙齒的自然掉落則是由于根尖周疾病得不到有效的控制，炎癥蔓延至牙周組織，導致牙根周圍的牙槽骨發生病理性骨吸收，牙齒支持組織喪失以致患牙逐漸松動脫落，在患牙的牙槽骨病理性吸收的過程中，炎癥還會向鄰牙侵犯，導致更多的牙齒患病。

2.2.3 Regulating健康狀態的調節 這一環節是指當疾病已經發生，系統穩態已被破壞后的重新回歸。維護人體系統的穩態是靠不斷輸入充足的“有序能”實現的，在根尖周發生前我們能輸入的“有序能”主要是精神、心理形式的能，是指對老年人的口腔健康教育，利用老年人時間相對充裕的特點，針對性地進行根尖周疾病的口腔健康教育，促進老年人積極維護口腔衛生，控制血糖水平，定期主動到社區醫院接受口腔檢查，去除結石等牙周致病因子，發現早期齲壞及時充填，降低根尖周疾病的發生率。在根尖周疾病發生后，“有序能”的輸入是化學、物理形式的能，包括藥物治療和根管治療。牙髓-牙本質復合體作為僅通過根尖孔與外界相連通，作為一個系統而言開放程度有限，這使得牙髓-牙本質復合體在發生根尖周疾病時幾乎不可能自愈，根管治療術通過擴銼疏通根管有效增加了該系統的開放程度，使之能夠接受外界輸入的有序能，從而促進系統向穩態回歸。

3.總結與展望

一直以來，醫學要解決當前生命的問題到底是消滅疾病還是維護健康，都存在爭議。表面上看來，二者不分伯仲，實際上卻有本質的區別。前者是以對疾病的研究作為醫學的主體，主要解決疾病的產生、疾病的構成、疾病的應對措施等問題。“醫者，仁也”，如果僅僅以消滅疾病作為醫學的目標[25]，那這一學科的發展將因刻板單一受到嚴重的制約，脫離社會、遠離人的精神世界，失去其本身的價值。從人類發展的進程來看，人類渴望生而不死到祈求死后靈魂有皈依，人類始終難以擺脫對肉體與精神長存的不懈和執著的追求。就醫學而言，這實際上是人類對于健康的渴求。而健康包括了身體的健康和心理的健康等，這是人類幸福生活的基本保障，醫學以此作為目標，才是根本所在，顯示出醫學應有的效用價值和文化價值。消滅疾病是醫學的直接效應，而維護健康是醫學發展的長期而根本的目標。所以，醫學研究應當與時俱進引入哲學轉向的精神，同時向祖國傳統醫學致敬，以“扶正”為目標，以維護健康為主體[26]，推崇更加人性化的健康醫學模式。

中國已經逐漸步入老齡化社會,在人口老齡化乃至于超老齡化的背景下，老年人的健康成為越來越突出的問題，老年人的身體健康與否不僅直接關系到他們的生活質量，同時也是衡量一個社會人性化程度的重要標尺。作為口腔醫生，全面而綜合地考量老年人的身體健康、心理健康及生活方式等各種系統因素，以健康醫學模式為指導探究臨床決策，旨在為老年人建立有錢(其消費可以拉動經濟)、沒病(好的生活質量)、會講故事(健康的牙齒、清晰地吐字與青年一代順暢交流和溝通)的充滿生機的老齡社會盡綿薄之力。

作為臨床醫生，以健康醫學理念提供給老年人更科學、有效和人性的診療是我們的崇高目標和職責所在。不但要嫻熟地運用自然科學的方法研究解決問題，而且要用社會科學和人文科學的方法，解決醫學問題和保健服務問題。在科學的信息哲學的理論指導下，將病人作為一個全息的信息整體來看待，在臨床決策時，把與該患者全息相關的方方面面都考慮周全，力圖實現醫學倫理學所要求的尊重與自主、有利與不傷害以及公正與互助的基本原則[27]。