原發性大網膜扭轉診斷及治療臨床分析

周中成 費發明 王兢 陳徐艱 陳靜 沈亦鈺?

原發性大網膜扭轉為外科急腹癥［1］，發病率低，臨床表現無特異性，術前診斷率較低，常需手術探查明確診斷。常規剖腹對患者創傷較大，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，其在急腹癥診斷與治療中的應用越來越廣泛，被認為是明確急癥診斷的金標準［2］。2010年6月至2016年10月作者應用腹腔鏡診斷和治療原發性大網膜扭轉患者10例，均治愈，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組原發性大網膜扭轉患者10例，男7例，女3例；年齡8～46歲，平均年齡25.4歲。無腹部手術及外傷史；臨床癥狀表現右上腹部疼痛1例、中上腹偏右側疼痛1例、右下腹部持續疼痛8例，伴有惡心嘔吐9例。入院測體溫36.5～38.6℃，平均37.25℃，1例觸及腹部包塊，其余均未觸及包塊；腹部均有與腹痛部位一致的壓痛、反跳痛及肌緊張。輔助檢查：白細胞7.5～13.6×109/L；10例患者均行腹部CT檢查，僅1例腹部CT提示右上腹結腸肝曲外下側脂肪（大網膜可能）密度欠均勻，炎癥性病變考慮（闌尾待排），其余均未明確。7例誤診急性闌尾炎、1例膽囊炎、1例腹部包塊、1例疑診大網膜扭轉可能。

1.2 手術方法 患者均采用氣管內插管全身麻醉。于臍上1cm建立氣腹，因術前均未明確診斷，故先置入30°腹腔鏡進行探查，順序為右膈下、右半肝、膽囊、胃、結腸、左膈下、脾臟，最后觀察大網膜與小腸，必要時根據需要放置第2個Trocar協助探查。術中見部分大網膜不同程度順時針扭轉，呈紫黑色，表面凹凸不平，基底部與正常大網膜分界較清。遂距扭轉部位上方2～3cm正常組織處使用4號線結扎，因結扎組織較多，為防殘端出血，遠端超聲刀離斷切除壞死的大網膜送病檢［3］。

2 結果

10例經腹腔鏡探查均證實為原發性大網膜扭轉，并在腹腔鏡下完成手術切除。術后恢復佳，術后8h后開始進食，4d治愈出院無相關并發癥發生。所有病例術后門診或電話隨訪6個月，無腹痛腹瀉，大小便正常。

3 討論

大網膜扭轉原因分為原發性及繼發性。繼發性大網膜扭轉常見腹膜炎或手術后形成條索性粘連，在運動時造成扭轉；腹股溝疝內容物為大網膜，其與疝囊粘連時在疝自行回納過程中形成扭轉；大網膜上的囊腫或腫瘤，使網膜的游離緣不對稱，易發生扭轉等。原發性網膜扭轉是指大網膜本身無任何疾患存在所發生的扭轉，原因尚不明確，可能與大網膜解剖異常有關，劇烈活動、突然改變體位、暴食后引起的胃腸蠕動、腹內壓改變等也是引起扭轉的誘因。有報道以繼發性大網膜扭轉多見，本組10例均無外傷、無腹腔手術史、無疝病史、無網膜腫瘤及囊腫，屬原發性大網膜扭轉。大網膜扭轉大多發生右側，可能與右側網膜體積和活動度比左側大有關，本組病例均位于右側。＞90%為順時針方向旋轉，旋轉周數不等。扭轉后遠端大網膜因血運障礙而充血、水腫，血栓形成，甚至壞死，形成紫紅色包塊、質稍硬。腹腔內多有血性滲出液。壞死大網膜產生的毒性物質可引起全身毒血癥，若合并感染，細菌可沿大網膜靜脈回流引起門靜脈炎。

大網膜扭轉發病率低，較多醫師對此缺乏認識，因此術前確診困難，極易誤診。本組10例有9例誤診，另1例也僅診斷大網膜扭轉可能。文獻［4］報道大網膜扭轉的術前診斷率僅10%。大網膜具有一定的活動性，按其下緣所在的部位分為上腹型、中腹型及下腹型3種［5］。下腹型下緣部較長，活動度大，易發生扭轉。本組有8例屬下腹型扭轉，但有2例上腹型，因此表現上腹部臨床癥狀及體征時亦應考慮大網膜扭轉可能。原發性大網膜扭轉臨床癥狀以大范圍腹痛為主，較多時表現為轉移性右下腹痛，可能與發病早期大網膜根部受牽拉，血管絞窄，植物神經受到刺激，表現為臍周或劍突下不定性疼痛，后期由于扭轉遠端大網膜瘀血壞死，刺激大網膜所在局部腹壁引起局部疼痛，形成典型的轉移性右下腹痛，且可出現惡心、嘔吐等消化道癥狀，因此本組有7例誤診為急性闌尾炎［6］。本組僅1例消瘦者腹部可觸及包塊。有文獻報道腹部CT及MR對確診大網膜扭轉有一定幫助［7］。腹部CT可見沿同心圓排列的脂肪紋理，還可見扭轉部位由內向外延伸的血管蒂，沿前腹壁走行至胃體下緣，垂直橫結腸處，分散為較多小血管影表現；本組10例均行CT檢查，僅1例考慮大網膜病變，其余均未獲得CT診斷，因此作者認為放射科及臨床醫師均應提高對大網膜扭轉診斷的警惕性和讀片水平。MR表現為大塊的脂肪結構圍繞著一種類似靜脈的低密度管狀卷曲結構的中心。Ceuterick等［8］1987年報道1例術前CT檢查做出診斷的病例。

大網膜扭轉一經診斷或高度懷疑，原則上應行手術治療。腹腔鏡探查可直視扭轉大網膜的初始位置，易于明確診斷和處理［9］。因扭轉可造成大網膜動、靜脈血栓，故手術切除范圍應較實際壞死范圍大，作者在扭轉部位以上2～3 cm正常組織處切除。若將壞死的大網膜復位，大量毒素可經大網膜靜脈回流入血，加重術后高熱等中毒癥狀，因此切除前不宜將壞死的大網膜復位。腹腔鏡下切除扭轉壞死的大網膜，采用超聲刀或電凝、電鉤分離加絲線結扎的方法，以防結扎組織太多或結扎不夠緊密并發殘端術后出血，腹腔鏡手術雖需要一定的手術技巧，但與傳統開腹手術比較，創傷小、恢復快，本組中患者均術后4d出院，隨訪半年無不適反應。

［1］ Efthimiou M, Kouritas VK, Fafoulakis F, et al. Primary omental torsion :report of two cases. Surg Tody,2009,39(1):64-67.

［2］ 鄭樹森.腹腔鏡外科學.北京人民衛生出版社,2007:401- 404.

［3］ 周中成,高志剛,鈄金發,等.腹腔鏡診斷及治療小兒原發性大網膜扭轉一例. 中華小兒外科雜志,2015.36(9):31-32.

［4］ Hirono S, Sakaguchi S, Iwakura S, et al. Omental torsion secondary to right inguinal hernia: case report and cumulative review of the English literature. Int Surg,2007,92(4):187-191.

［5］ 張小文,王炳煌.大網膜扭轉.中國醫師進修雜志,2008,31(5):8-9.［6］ 夏嵐,姚中華,李峰,等.大網膜扭轉誤診為急性闌尾炎一例.中華普通外科雜志,2007,22(5):193.

［7］ Abdennasset EK,Driss B,Abdellatif D,et al.Omental torsion and infaction: CT appearance .Intern Med,2008,(1):73-74.

［8］ Ceuterick L, Baert AL, Marchal G, et al. CT diagnosis of primary torsion of greater omentum. Comput Assist Tomogr, 1987, 11(3):1083-1084.

［9］ Sanchez J, Rosado R, Ramirez D, et al. Torsion of the greater omentum: treatment by laparoscopy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2002,12(6):443-445.