人工真皮在整形外科中的應用

宋德恒 劉繼松 郝擎宇 陳 秀綜述，李 勇審校

（1.蚌埠醫學院附屬蚌埠市第三人民醫院燒傷整形外科 安徽 蚌埠 233000；2.徐州醫科大學 江蘇 徐州 221000；3.蚌埠醫學院藥學院 安徽 蚌埠 233000）

人工真皮是由抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結構移植物，外層的硅膠膜內含加強網，起支撐和防止水分蒸發作用，內層膠原海綿層是從豬的跟腱提取而來，通過人工制備而成的具有與真皮相類似的微觀結構，有利于成纖維細胞的長入和代謝，并可以使真皮組織的血管化順利進行。待成纖維細胞及毛細血管爬行長入膠原蛋白海綿層后，便可形成類真皮結構的組織層[1]，為后期植入的刃厚皮提供再生場所，且術后不易攣縮，人工真皮可修復多種原因造成的體表缺損，也可進行瘢痕整復，目前臨床應用廣泛[2-4]。

1 人工真皮在一般難愈性創面修復中的應用

難愈性創面常是因特殊原因造成的經正規治療后仍無法按照正常愈合機制愈合的創面，因其形成機制尚未明確，一直是困擾整形外科的難題。常見的難愈性創面有糖尿病足、壓瘡、深度燒傷、化學燒傷創面等。難愈性創面嚴重時常造成患者殘疾甚至死亡，給患者及家屬帶來極大痛苦和難以承受的經濟負擔，也給臨床醫生的治療帶來困難。對于難愈性創面常見的修復方法有各種帶蒂皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣等，手術難度大，術后供瓣區往往需要再次植皮修復，且皮瓣成活率低，術后創面臃腫甚至影響功能。近年來，不斷有學者嘗試用人工真皮修復難愈性創面，效果肯定。有學者[5]報道利用生長因子聯合人工真皮修復下肢慢性創面，效果要優于傳統修復方式，不僅降低患者致殘率，同時縮短患者住院時間，術后肢體功能恢復令人滿意。Eva[6]通過自體皮聯合人工真皮修復頭皮難愈性創面，不僅手術方式簡便，且術后供區損傷小，值得臨床推廣應用。對于壞死組織較多的難愈性創面，利用換藥或負壓吸引，待創面壞死組織溶解完全，創面肉芽新鮮后，即可植入人工真皮，后期移植自體刃厚皮，術后效果明顯。國外有學者[7-8]報道通過負壓吸引聯合人工真皮移植，治療各種難愈性創面，包括靜脈潰瘍及兒童深度創面，取得了很好療效。人工真皮的出現，為難愈性創面的治療提供了一種新的方式，創面治療以自體皮膚組織覆蓋創面為最終目的，難愈性創面達到了人工真皮的植入條件，可作為前期治療的重點與方向，圍繞這一方向即可對難愈性創面進行針對性治療。

2 人工真皮在皮膚惡性腫瘤切除術后創面修復中的應用

皮膚惡性腫瘤是一類起源于表皮、基底細胞或皮膚附屬器官的惡性腫瘤，常見類型有基底細胞癌、鱗癌、惡性黑色素瘤等。手術切除為皮膚癌治療的最確切的方法，但惡性皮膚癌往往切除范圍較大，切除深度深，這就給后期創面修復帶來困難。創面修復多為皮瓣移植或植皮治療，但手術風險較高，且小腿部位惡性腫瘤切除后皮瓣轉移修復是惡性腫瘤手術的禁忌證，因此，尋找一種簡單易行，損傷小的修復方式極為重要。人工真皮的出現解決了這一難題。皮膚癌徹底切除后，創面植入人工真皮，待真皮內血管長入良好后，去除真皮表面硅膠膜，植入自體刃厚皮，不僅創面修復效果好，且供皮區無瘢痕增生。李虎[9]利用人工真皮修復頭皮惡性腫瘤術后造成的深度缺損創面，術后效果良好，手術操作簡便，給皮膚癌切除術后深度創面的修復提供了一種新的治療方式。郝岱峰[10]對皮膚鱗狀細胞癌切除術后造成的深度創面，應用人工真皮修復，取得了滿意效果。對于皮膚腫瘤切除術后皮膚軟組織大面積深度缺損患者，應用人工真皮在解決供區問題的同時，也給患者減輕創傷，改善外表美觀度。而且一期即可植入縫合真皮覆蓋創面，為皮膚癌術后深度缺損創面的修復開創了新的方法，值得臨床借鑒。

3 人工真皮修復骨骼肌腱外露的難愈性創面

臨床上難愈性創面中，骨骼肌腱外露的患者并不少見，例如：各種深度撕裂傷、車禍外傷、大手術創傷等。這類創面往往組織毀損嚴重，患者需承受巨大痛苦，且創面應及時修復，否則易導致感染甚至肌腱壞死，給患者帶來無法彌補的傷害。骨骼肌腱外露創面，因其表面無血管及組織，普通的植皮手術無法滿足需要，所植皮片會因無血液供給而出現壞死，傳統修復方式只有皮瓣修復。皮瓣修復骨骼肌腱外露創面，二次創傷巨大，對于本就遭受巨大創傷的患者，無論在身體上還是在心理上，均難以承受。尤其顱骨出現巨大缺損的患者，手術更加復雜，常行游離皮瓣修復，但術后效果難令人滿意。人工真皮解決了手術操作困難及皮瓣來源有限的雙重難題。朱邦中[11]通過臨床病例觀察發現，對于復雜性骨外露創面，應用人工真皮進行修復，效果滿意，在人工真皮移植時，需在骨外露表面鉆取數個小孔，深度約0.5cm，可見到髓腔內血液滲出，植入人工真皮后，用負壓吸引以適當吸力讓真皮貼附良好，后期再植入刃厚皮，修復方式簡單，無明顯供區損傷，術后骨外露創面無明顯瘢痕攣縮。但筆者在臨床工作中發現用較薄刃厚皮移植時，后期存在創面不耐磨及色素沉著現象，但未見破潰現象。Yeong等[12]利用人工真皮修復燒傷引起的骨外露創面，植皮成活率高，術后隨訪2年未發現創面破潰現象，認為可以作為良好的骨外露替代治療物。Joon等[13]研究認為，人工真皮修復皮膚缺損創面可減輕術后創面攣縮，且不會延遲創面愈合時間。Mitsukawa等[14]利用人工真皮聯合重組生長因子修復皮膚軟組織缺損創面，術后隨訪半年發現，創面質地外觀均令人滿意。不過劉洪琪等[15]研究發現，人工真皮修復骨外露創面也有局限性，對創面面積大于5cm×5cm及創面骨質血運差的創面，真皮移植成活率較低，有時甚至需多次人工真皮植入才能達到滿意效果。Naoki等[16]通過研究建議，可通過超聲多普勒技術檢測二期自體皮片移植后皮膚的血運情況，以便術后更好地進行創面保護，提高手術成功率。筆者科室通過對人工真皮修復骨外露病例觀察發現，創面感染將直接導致手術失敗，而骨外露提前在骨骼表面進行鉆孔至髓腔血液流出，可逐漸生長肉芽，對人工真皮植入創造良好條件。

4 人工真皮在瘢痕整復中的應用

瘢痕是深度燒傷或創傷后機體自我修復過度的產物。瘢痕修復及預防一直以來是困擾整形外科醫生的難題，因瘢痕具體形成機制不清，預防效果不佳，瘢痕形成后，療效也難達到滿意。尤其是瘢痕體質患者，任何手術創傷都會帶來另外的瘢痕增生。以往對于瘢痕治療的方法很多，包括藥物涂抹、壓迫療法、激光、藥物注射及近幾年興起的激光治療，但對于關節部位影響功能的瘢痕增生，最常用的方式還是手術切除后植入全厚皮或者中厚皮，但全厚皮來源有限，中厚皮后期攣縮明顯，且取皮部位易再次形成瘢痕。而人工真皮，可以在瘢痕切除后植入，后期僅需植入刃厚皮，即達到修復效果。不僅解決了肢體功能問題，同時不會帶來多余的瘢痕增生。有學者[17]通過自體刃厚皮聯合人工真皮修復瘢痕攣縮發現，因真皮支架可以提供良好的支撐，修復后皮膚色澤、質地良好，外觀滿意。Rodrigo等[18]報道人工真皮聯合自體刃厚皮及堿性成纖維細胞生長因子修復瘢痕攣縮，植入人工真皮均為出現感染，后期隨訪發現能明顯改善瘢痕部位的皮膚彈性及血運，值得臨床應用。Banjerd[19]認為，人工真皮的出現為燒傷瘢痕的整復提供了全新的方式，尤其是在大面積燒傷皮源缺乏的患者。筆者科室也通過人工真皮修復兒童四肢燒傷后瘢痕攣縮，修復效果確切，操作簡單，患者痛苦少，修復創面比單純中厚皮修復效果好，但通過二期植入自體薄層中厚皮發現，修復后抗攣縮效果較刃厚皮明顯，后期四肢功能恢復好。

5 特殊創傷修復中人工真皮的應用

電擊傷，作為一種特殊的創傷，其特點為漸進性的創面壞死。壞死組織多，創面深度大，且創面多為Ⅲ度甚至Ⅳ度創面。電擊傷患者深度創面往往不止一個，創面的特殊性，決定了電擊傷創面修復的難度較高，普通植皮手術難以滿足創面修復需要。高壓電擊傷患者自身基礎條件往往較差，患者很難耐受大型手術帶來的二次創傷，例如皮瓣轉移術。強行實行皮瓣修復，患者恢復周期通常被延長，四肢交叉皮瓣或腹部帶蒂皮瓣的強迫體位，給患者帶來痛苦與不便，后期常因關節僵硬影響早期功能鍛煉。許多學者在電擊傷前期行一期擴創術后，利用負壓吸引，加快壞死組織溶解和新鮮肉芽組織生成，時機成熟后，利用人工真皮支架植入，后期真皮支架血管網長入后，再植入刃厚皮或薄中厚皮，創面收到較好修復效果。這種方式不僅減輕患者手術創傷，而且免除患者被動體位，早期即可進行肢體功能鍛煉。于新國等[20]利用人工真皮聯合自體刃厚皮修復電擊傷創面，認為不僅可以提高復合移植后皮片的存活,縮短愈合時間,同時改善愈合質量。但人工真皮植入前，電擊傷創面一定要徹底清除壞死組織，不存留死腔，保證真皮存活。對于電擊傷造成的毀損嚴重且面積較大的創面，人工真皮修復效果尚需考證，如何保證真皮支架的血供及預防支架降解是關鍵。

6 美容外科中的人工真皮應用

鼻尖整形常需進行鼻部填充，填充物包括注射類、假體類，但各自存在利弊，注射類填充無法長久，需要反復注射，而假體類填充物為異物，置入人體后有時會發生排斥反應，影響美觀，嚴重者還會造成感染，只有去除異物才能控制感染繼續擴散。能否尋找一種物質，既不需要反復手術，也不會產生排斥反應，一直是整形醫生期望的。而人工真皮（普通型，無硅膠模）能夠滿足這些特點。人工真皮是由抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿構成，膠原海綿層具有與真皮相一致的微觀結構，待成纖維細胞及毛細血管爬行長入膠原蛋白海綿層后，便可形成類真皮結構的組織層，具有良好的支撐作用，可用于鼻尖整形。劉艷明等[21]報道采用人工真皮聯合耳軟骨進行鼻尖整形，隨訪發現,鼻尖形態良好,無假體外露、鼻尖變形等并發癥，認為人工真皮在鼻尖整形中的應用效果好,不會造成因假體直接抬高鼻尖帶來的諸多并發癥。人工真皮進行鼻尖整復的優點在于取材方便，無排異反應，術后壞死風險小，但應保持嚴格無菌操作，術后禁止擠壓鼻尖。目前，對于人工真皮進行鼻尖填充整復的報道不多，但仍需大量臨床數據支撐遠期效果。另有學者[22]利用人工真皮聯合乳暈去表皮紡錘形皮瓣修復乳頭內陷，利用人工真皮填充性及無排異的特性，重塑乳房整體外觀，取得了滿意效果。

人工真皮在整形外科中應用十分廣泛，它具有諸多優點，解決了很多難題，作者通過閱讀國內外文獻發現，人工真皮在整形外科的應用具有以下明顯優勢：①抗原性極低，植入人體后排斥反應小或者無排斥反應；②人工真皮手術操作簡便；③利用人工真皮修復創面或瘢痕，手術創傷小，恢復快，患者痛苦小；④術后創面無臃腫，供皮區無明顯瘢痕增生，后期創面色澤、功能滿意。但人工真皮也存在一定局限性，如較大關節創面尚缺乏病例報道修復效果，報道稱人工真皮抗感染能力弱，手術嚴格要求無菌，且人工真皮修復創面需兩次完成，但國外學者有報道人工真皮一步法修復創面成功的案例。對于國內外學者，目前研究的重點在于如何運用合理可行的辦法在早期增加自體血管網長入真皮支架內的速度，以及如何采取措施降低修復遠期支架的降解率，造成不必要的創面攣縮。我們有理由相信，人工真皮在整形外科值得推廣應用，而且隨著研究的不斷深入，人工真皮將會有更加廣泛的用途。

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