二陳湯對急性缺血性中風腦水腫影響的理論探究

胡玨 施俠威 金竹青?

作者單位：310053 浙江中醫藥大學

中風是世界上最重要的致死性疾病之一，臨床上以缺血性中風更為常見，其發病急，病死率高，嚴重影響了患者的生活質量［1］。中醫學認為中風的主要病機之一是痰濁為患，加上肝陽暴亢、風火挾痰、上犯腦竅、蒙蔽清竅，遂成卒中［2］。作為燥濕化痰的基礎方二陳湯最早見于宋代，以半夏為君，以陳皮為臣，佐以茯苓，使以甘草，《名醫類案·中風》中記述朱丹溪在治療中風的27個醫案中，其有21例用了二陳湯加減，均能有效控制病情的發展。

1 二陳湯及其類方對急性期中風的影響因素及臨床療效

張永全等［3］在用加味半夏白術天麻湯治療風痰阻絡型腦梗塞的臨床研究中，采用了治療組和對照組比較的方式，病例選擇120例均為腦梗塞7d內住院、無其他臟器衰竭年齡相近的患者。其中對照組給予阿斯匹林片0.1g 1次/d，胞二磷膽堿0.5g加入100ml生理鹽水用靜脈點滴，若腦水腫明顯者則采用甘露醇脫水治療。治療組在對照組的基礎上加服半夏白術天麻湯加味1劑/d，其組成為半夏10g、白術10g、天麻10g、茯苓12g、陳皮6g、丹參10g、桃仁10g、紅花6g、地龍10g、生姜6g、大棗10g、甘草6g。結果表明治療組總有效率為95%，對照組為81.67%。在血液流變指標中，治療組在改善全血粘度、纖維蛋白原及紅細胞壓積方面，明顯優于對照組，同時也發現在降低C反應蛋白作用中治療組效果更好，較好的改善了急性期中風患者腦部缺血的狀況以及改善神經細胞的損傷。

在病案選擇不分型的患者臨床實驗中，盧巧喜等［4］在探究滌痰湯對中風急性期患者腦損傷及炎癥因子的影響中也得出了相近的結論。治療2周，觀察組和治療組均采用脫水法、營養神經細胞、調節電解質平衡等常規治療，觀察組則在這個基礎上每日加服滌痰湯，其組成為：膽南星10g、人參20g、石菖蒲15g、法半夏10g、竹茹10g、枳實10g、陳皮6g、茯苓20g、甘草6g、生姜6g。結果表明兩組在治療14h后，觀察組腦水腫縮小程度明顯小于治療組，2周后兩組在神經元特異性烯醇化酶（NSE）及超敏C反應蛋白（hs-CRP）均有明顯好轉，而觀察組改善的情況更優于治療組，差異均有統計學意義。因此盧巧喜等認為滌痰湯可以顯著減輕急性期中風患者腦水腫的體積，改善神經損傷，抑制炎癥反應的作用。

2 分析與討論

急性缺血性中風腦水腫屬于痰飲的一種，《素問·調經論》曰“孫絡水溢，則經有留血”，《血證論》亦有記載：“瘀血既久，化為痰水，血病不離水，水病不離血，血積既久，亦能化水”。明代王肯堂也提出：“瘀則生水，瘀則津外滲，則成水也”，由此可知，古人對本病已有一定的認識。其中我國古代醫家朱丹溪尤以“二陳湯”為其用藥特色，在其著作《丹溪心法·中風》一書中敘述了中風主痰，以治痰為首的原則，提出了“痰因病而生”，“病則因痰甚”的看法，比如右側半身不遂者丹溪用二陳湯加減，采用化痰行氣的方式治療。可見在古人認為，痰飲積聚既是導致腦水腫發生的重要原因，又是進一步加劇腦水腫的因素，這用燥濕化痰的經典方二陳湯治療尤為適宜。

2.1 氣血津液與腦水腫的關系 《赤水玄珠》認為： “津液者，血之余，行乎脈外，流遍一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到。” 《靈樞·邪客》亦曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血。”故在急性缺血性中風中，血運失常，缺血易導致水行滯澀，積郁腦內，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。中醫認為氣為血之帥，血為氣之母，痰飲內停，影響、阻遏氣機，進一步影響臟腑氣化，促使水液代謝紊亂，水液潴留，從而進一步加劇腦部的缺血程度，導致腦水腫面積的擴大。正如《張氏醫通》云：“血積則津液不布”，與張仲景“血不利則為水”的理論相應。

2.2 臟腑功能與腦水腫的關系 機體在致病因素的作用下，出現陰陽失調，水液代謝失常，導致肺、脾、腎、肝及三焦等臟腑功能失調，氣化失司，造成人體內水液停積從而導致腦水腫的發生，在臟腑中尤其與肺、脾、腎三者關系更為密切。肺主氣，主行水，既是調節水液代謝的重要臟腑，又是管理氣機升降出入的重要臟腑，《素問·風論》曰：“內舍于肺，肺氣宣降失調，津液不得輸布，使水液內不得通，外不得泄”。脾位居中焦惡濕而司運化，且脾為主氣之樞紐，升清降濁，對維持機體氣與水液的正常運行起重要作用，腎為主水之臟，腎中陽氣對水液起到重要的“氣化”作用，且腎臟協助脾胃運化。同時《素問 邪氣藏府病形》中曰：“肝脈……澀甚為溢飲”，肝臟作為調暢氣機的主要臟腑，其疏泄功能的正常與否也直接影響著水腫病的發生。

2.3 二陳湯與腦水腫的關系 二陳湯中陳皮、半夏、茯苓、甘草均歸肺、脾經，同時與腎經也有密切的關系，被認為是濕痰治療的主方，其最早見于宋代，在《大平惠民和劑局方》中有詳細記載，方中半夏辛溫性燥，具有降逆止嘔、燥濕化痰的功效；陳皮則可理氣化痰，兩藥合用可和胃健脾，共建祛痰功效，與“治痰先理氣”的治則相符；而茯苓藥性平和，可健脾滲濕、寧心安神，而不致損傷正氣；甘草性甘平，具有補脾益氣、調和諸藥的功效，可以健脾而達到濕化痰消的效果。四藥合用既有理氣健脾、燥濕化痰之功，又有補益臟腑、祛濕和中之意。

3 結論與展望

《丹溪心法·痰》云：“二陳湯，一身之痰都治管，如要下行，加引下藥；在上，加引上藥［5］。”同時也不難發現臨床在運用二陳湯類方半夏白術天麻湯加減中也有用地龍、赤芍活血通絡，用炒梔子清心去躁安神；用羚羊角粉熄風平肝，共奏活血通絡、熄風化痰之效…，有效促進疾病的恢復。缺血性中風急性期缺氧既可以是血瘀氣滯、血虛氣滯的結果，又是進一步導致氣虛血滯、氣虛血瘀的因素，故氣血關系密切，作者認為在用二陳湯治療缺血性中風腦水腫中是否可以加大陳皮的比重或增加行氣化瘀藥的配伍以提高臨床療效。又因津血同源，血不循經滲而為水，痰飲則是津液代謝失常的產物，故維護血液行于脈中，適當降低血壓或提高利水滲濕的作用也不乏為一個思路，如枳椇子、澤瀉等有助于降低血壓，利水以改善水腫。同時內傷情志失調不失為造成中風腦水腫的重要因素，《素問·邪氣藏府病形》中曰：“肝脈……澀甚為溢飲”。肝病疏泄、藏血功能失調，常引起水液失于氣的調節，飲停于內，在二陳湯的基礎上是否可以適當增加疏肝解郁、入肝經的藥如郁金、天南星等，在加強祛風痰，行經絡的同時也不乏緩解肝郁氣滯血瘀，以減輕腦水腫。

二陳湯在燥濕化痰中可謂是基礎方，后世諸多化痰方都是在此方的基礎上加減而成，現代臨床實踐表明在西藥基礎上加服二陳湯類方治療缺血性中風腦水腫急性期明顯優于單純西藥組，但作為化痰經典方二陳湯在急性缺血性中風腦水腫中發揮的作用機制仍不清楚，有必要采用小鼠局灶性大腦中動脈栓塞腦缺血再灌注損傷模型，以探究二陳湯對急性缺血性中風腦水腫的作用機制，為臨床治療該病提供客觀的參考依據，進一步提高臨床療效。