多學科合作在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產中的價值

王艷麗

剖宮產術后再次妊娠發生的前置胎盤稱為兇險性前置胎盤。近年來，剖宮產率呈增高趨勢，在中國約有一半孕婦的分娩方式為剖宮產[1]。隨著剖宮產率的升高，再次妊娠時兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發生率也顯著增高[2]。隨著中國二胎政策的實施，臨床上兇險性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦明顯增加。前置胎盤常用的治療方法是剖宮產，胎盤植入的血竇呈開放狀態，在剝離植入部分胎盤過程中出血量多、迅速，短時間內患者即可進入失血性休克狀態，約90%的患者在剖宮產術中出血量超過3 000 ml，10%的患者出血甚至高達10 000 ml以上[3]。產科醫生常常采取結扎髂內動脈或子宮動脈以減少術中出血，試圖保留子宮，然而對于兇險性前置胎盤并伴有胎盤植入的患者，即使結扎髂內或子宮動脈，也無法充分阻斷植入胎盤的血供，并且剖宮產術中出血洶涌，行髂內動脈或子宮動脈結扎難度增大。手術視野被遮擋，加上胎盤植入至肌層，術中不能快速剝離胎盤，為挽救患者生命，既往只能選擇切除子宮以控制胎盤創面的出血[4]。Machado等[5]報道，胎盤植入成為急診子宮切除的首要原因，取代了以往的常見原因子宮收縮乏力。兇險性前置胎盤剖宮產術中為止血而切除子宮雖然是止血的最終方法，但是切除子宮本身失血量仍可達2 000～3 000 ml，加重了患者的失血狀況。即使保住了生命，卻由于大量失血可引起多臟器功能損傷等嚴重并發癥，給患者的身體及精神均可造成極大的傷害。而且由于切除了子宮，來自子宮的血供缺失，減少了卵巢的血供，對卵巢的內分泌功能也會造成一定的不良影響。更重要的是，子宮切除術雖然保住了患者生命，減少了術中出血量及其相關并發癥，但患者卻永久喪失了子宮這個重要器官，失去了生育能力，對產婦尤其是有再次生育要求的產婦產生巨大的身心影響。因此，如何有效減少剖宮產術中出血，有效地保住子宮，是改善孕產婦預后的關鍵，也是治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入的根本目的。

一、多學科合作在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產術中的重要性

目前，介入科聯合產科，采用腹主動脈球囊阻斷預防兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中出血的多學科合作，臨床上應用的越來越多。隨著超聲和MRI廣泛應用于產前診斷，影像科醫生能早期明確診斷出兇險性前置胎盤，動態觀察為產科醫生制定有效的治療方案提供技術支持[6]。隨著介入醫學的快速發展和介入器材的改進，介入技術在產后出血中的應用也愈發成熟。近年來國內外有學者采用子宮動脈栓塞或髂內動脈球囊阻斷來控制兇險性前置胎盤合并胎盤植入的術中、術后大出血。Bouvier等[7]報道，剖宮產術中胎兒娩出后立即栓塞子宮動脈，可有效減少出血量，并降低子宮切除的風險。蔣艷敏等[8]進行回顧性分析結果顯示，對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，剖宮術前采用雙髂內動脈球囊阻斷的患者比常規剖宮產手術患者的術中出血量、輸血量及相關并發癥均減少。近年來，腹主動脈下段球囊阻斷技術已成功運用于骶骨腫瘤、盆腔骨折等骨科盆腔手術，可有效控制術中出血并取得滿意的療效，應用較為廣泛。國內外學者嘗試將球囊間斷性阻斷腹主動脈這一方法應用于兇險性前置胎盤并伴有胎盤植入患者的剖宮產術中，大大減少了術中和術后出血量，減少了輸血量。1995年，Paull等[9]首次報道應用球囊導管暫時性阻斷腹主動脈并成功控制一名胎盤植入膀胱并產后大出血的患者。Panici等[10]采用穿刺雙側股動脈，引入2支8F球囊導管，雙球囊持續阻斷腎動脈下方腹主動脈聯合剖腹產治療胎盤植入患者，結果阻斷腹主動脈的平均時間為 32 min（25～39 min），術中平均出血量950 ml，子宮切除率為13%（2/13）。球囊導管暫時性阻斷腹主動脈聯合剖宮產術已越來越多的應用于胎盤植入合并產后大出血患者。與子宮動脈栓塞或髂內動脈球囊阻斷相比，腹主動脈球囊阻斷有獨特優勢，胎兒的Apgar評分、臍動脈血pH值、基礎堿剩余與正常生育的新生兒無明顯區別[11-13]。首先，子宮動脈或髂內動脈預置導管需要超選擇插管，盡管有些學者采取雙側股動脈同時置管減少了操作時間，但是無論是術前雙側預置管，還是術中阻斷一側后再阻斷另一側，都會導致操作時間較長，將增加胎兒及孕婦所受射線的暴露劑量。而腹主動脈球囊阻斷操作相對簡單，簡化了胎兒取出前的介入操作步驟，所需要透視的時間短，致使胎兒暴露X射線劑量小。其次，由于部分子宮存在異位供血，如卵巢動脈和（或）髂外動脈參與供血[14]，單純阻斷雙側髂內動脈不能有效控制該類動脈的出血，而腹主動脈球囊阻斷基本上阻斷了絕大部分盆腔的血供，控制出血效果優于髂內動脈球囊阻斷。再次，由于子宮動脈栓塞阻斷了卵巢的部分血供，有可能影響卵巢功能，甚至導致閉經[15]。腹主動脈球囊阻斷不影響生殖功能，降低甚至無子宮切除的可能。

二、如何順利開展多學科合作

綜合了產科、介入科、影像科、麻醉科及新生兒科的力量，于術前進行充分評估，制定精確手術方案，術中精誠合作，為兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者保駕護航。影像科醫生于剖宮產前通過彩超和（或）MRI評估前置胎盤植入情況，判定胎盤是否穿透子宮下段肌層，甚至侵犯膀胱。測量腹主動脈直徑，以備選擇球囊直徑。剖宮產在配備有數字減影血管造影機（DSA）的復合手術室內完成，如果醫院沒有DSA復合手術室，可先在介入科數字減影手術室放置球囊導管，然后運送患者到產科手術室行剖宮產術，也是安全可行的。麻醉醫師術前穿刺橈動脈及足背動脈置管，各自連接1臺心電監護儀，以便術中實時監測上下肢血壓、血氧飽和度和脈搏等，如果不穿刺足背動脈，可于患者的拇趾夾上血氧儀來監測下肢血壓、趾脈氧等。一是根據數值分析調整麻醉藥物、晶體、膠體、血液的用量，二是通過下肢血壓、血氧飽和度、脈搏等數值分析判斷球囊是否已經有效阻斷腹主動脈。麻醉醫師給予深靜脈置管，根據術中情況調整液體的入量，保證患者生命體征平穩。

產科醫生按照剖宮產要求消毒鋪巾，給介入科醫生留出右股動脈穿刺空間。介入科醫生于右股動脈穿刺置入8F血管鞘，根據術前彩超及MRI測量腹主動脈直徑并據此選擇合適大小的球囊，目前較常用的是ATLAS球囊，較常選擇的球囊直徑為14、16、18 mm。在X線透視下，選擇骨性標志定位，以導絲將球囊導管引至腰1椎體，即腎動脈開口位置的腹主動脈內，抽取生理鹽水20 ml，連接三通，以備充盈球囊，體外固定球囊導管，撤走C臂，準備剖宮產。運用腹主動脈球囊阻斷聯合剖宮產技術的早期幾例患者，考慮到左側卵巢動脈起自左腎動脈，右側卵巢動脈起自右腎動脈附近的腹主動脈。可先置入豬尾導管至胸12和腰1椎間隙處，高壓造影以明確腎動脈開口，更是為了解卵巢動脈是否參與子宮的供血，以便確定球囊導管位于腎動脈開口處還是腎動脈下方。國際輻射防護委員會認為，胎兒暴露于X射線的劑量小于100 mGy時，不會造成胎兒任何組織的發育功能障礙[16]。Thabet等[17]報道，孕婦暴露放射劑量小于150 mGy時，不會對胎兒造成不良影響。筆者發現即使采取X線低劑量模式，母體皮膚X線的吸收劑量仍會達到50 mGy以上，所以筆者將球囊暫時阻斷腹主動脈的技術改進為透視下定位球囊，結果致使母體接受X線的平均暴露時間為（8.1±3.6）s，劑量為（5.2±2.9）mGy[18-19]，明顯低于上述數值，對孕婦及胎兒是安全的。近年來，隨著該項技術的運用越來越多，操作越來越熟練，降低X射線對胎兒影響的方法越來越多，譬如盡量縮短透視操作時間，盡量縮小透視視野，盡可能地透視母體胸部，避免對胎兒的直接照射，增加X射線球管與患者間的距離。采取以上方法后，DSA機上對母體的透視時間小于1 s，皮膚吸收X線的劑量小于10 mGy[20]。

球囊置入后，麻醉醫師開始插管全麻，此時產科醫生已經將剖宮產切口再次消毒完畢，麻醉起效后立即剖出胎兒，為了避免麻醉藥物對胎兒的不良影響，應盡量縮短胎兒在母體內的時間，在胎兒娩出的同時，介入科醫生立即向球囊內注入生理鹽水，直徑14 mm球囊的容量為10 ml，直徑16 mm球囊的容量為12 ml，直徑18 mm的球囊容量為14 ml，充盈球囊以阻斷腹主動脈。胎兒交由新生兒科醫生油浴、結扎臍帶，必要時吸羊水等。產科醫生依據胎盤植入面積的大小及深度，行胎盤剝離術。胎兒娩出后，由于腹主動脈被暫時性阻斷，出血不多，視野清晰，手術得以有序進行，避免了傳統手術大量出血致視野不清而造成膀胱等周圍組織損傷。如果胎盤大面積穿透子宮壁，使整個子宮前壁下段肌層菲薄，無法剝離，則直接把胎盤連同部分子宮壁一并切除，并行子宮成形術，將位置較低的子宮切口下緣（接近宮頸內口）提起，與子宮切口上緣對合，恢復子宮的完整性。既保留了子宮，也清除了胎盤，避免了將胎盤原位保留可能導致的大出血、感染等嚴重并發癥。如果胎盤植入膀胱后壁淺肌層，盡量把胎盤從膀胱壁剝除，附著在膀胱后壁上的破碎胎盤組織用環鉗紗布輕輕擦拭，注意避免損傷膀胱壁，胎盤剝離面采用可吸收線"8"字縫合止血。如果胎盤穿透膀胱后壁，則由泌尿外科醫生行部分膀胱切除并修補術。胎盤剝離結束后，完全釋放球囊，觀察胎盤剝離面無活動性出血，如果仍有胎盤植入面出血，可重新充盈球囊阻塞腹主動脈，尋找并縫扎出血點，直至釋放球囊后確認宮腔再無活動性出血。球囊封堵有效指標如下：足背動脈或者足趾連接的監護儀上顯示血氧飽和度降為0，血氧曲線呈平直狀態，脈搏漸漸監測不到，血壓下降為0。球囊放置于腎動脈的腹主動脈內，每隔15 min釋放一次球囊，可避免造成腎臟、盆腔各臟器及下肢的缺血。球囊充盈封堵腹主動脈后患者血壓會上升10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），釋放后血壓會下降 10～20 mmHg，所以球囊充盈與釋放時要及時告知麻醉醫生。麻醉醫生在球囊阻斷前后注意血流動力學的改變，做好血管活性藥物及液體復蘇，避免血壓變化過大引起心臟、大腦及腎臟等重要器官功能的損傷。對術中出血較多的病例，麻醉醫生及時給予補液、輸血、血漿和冷沉淀等處理。

產科醫生逐層縫合子宮切口、皮下組織及皮膚，可于盆腔內放置1根引流管，觀察術后1～2 d內有無活動性出血。清除陰道淤血，按壓宮底若無活動性出血，撤出球囊導管，拔出動脈鞘，壓迫穿刺點15 min，加壓包扎。若壓宮底有活動性出血，往往是個別患者子宮收縮乏力所致；或者術中發現胎盤植入宮頸管內仍有活動性出血卻無法縫扎，介入科醫生可序貫子宮動脈栓塞。撤出球囊導管后引入5F豬尾導管使其位于胸12水平行腹主動脈造影，排除有無主動脈痙攣、夾層或破裂征象及雙髂總動脈、髂外動脈、股總動脈血栓形成等并發癥，同時了解卵巢動脈和子宮動脈走形及實質期子宮染色情況。排除卵巢動脈供血于子宮后，引入5F Cobra導管或子宮動脈導管行雙側子宮動脈造影，造影發現子宮動脈實質期盆腔片狀不規則異常染色，以直徑350～560 μm明膠海綿微粒栓塞雙側子宮動脈，直至子宮動脈主干呈殘根狀。再次按壓宮底確認無活動性出血，拔除股動脈血管鞘，加壓包扎。送至產科監護病房嚴密監護。術后4～6 h解除股動脈穿刺點加壓繃帶。如果有盆腔引流管術后24～48 h拔出。期間按摩雙下肢，術后24 h給予低分子肝素防止深靜脈血栓形成。

多學科聯合，球囊導管暫時封堵腹主動脈治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入，能減少產后患者出血及輸血量，縮短剖宮產時間，降低子宮切除風險，維持患者圍手術期的生命體征平穩，值得推廣應用。