子宮輸卵管造影中國專家共識

中華醫學會放射學分會介入專委會婦兒介入學組

根據WHO的標準，凡婚后未避孕，有正常性生活、夫婦同居1年而未受孕者，稱為不孕癥（infertility）[1]。其中，從未妊娠者稱為原發不孕（primary infertility），對女性而言指從未妊娠者，對男性而言指從未使一個女子妊娠者；有過妊娠而后不孕者稱為繼發不孕（secondary infertility），對女性而言指曾有妊娠而后未能妊娠者；對男性而言指曾使女子妊娠而以后未能者[2]。

不孕可由男女雙方因素或單方因素所致。不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，男方因素占25%～40%，男女雙方共同因素占20%～30%，不明原因的約占10%。在女性不孕因素中，輸卵管因素和排卵障礙是主要因素，各占40%左右；其他因素包括子宮因素、宮頸因素、免疫因素等不常見因素，約占10%；不明原因的約占10%[1-2]。

對于輸卵管性不孕癥，需要檢查輸卵管的通暢度，主要檢查方法有：（1）輸卵管通液術；（2）子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）；（3）子宮輸卵管超聲造影；（4）在腹腔鏡直視下輸卵管通液術；（5）輸卵管鏡（falloposcopy）檢查。

近年來，婦產科內鏡的廣泛使用為輸卵管通暢檢查提供了新方法，宮腔鏡通液術對宮腔病變的定性和治療有著明顯的優勢，但其對輸卵管通暢度的判斷主要依據液體推注阻力及反流情況，且無法顯示輸卵管形態及傘端情況，有一定的局限性。腹腔鏡直視下的輸卵管通液術檢查準確率達90%，禁忌證少，檢查直視，同時可行治療和組織學取樣。但腹腔鏡檢查對設備要求高，且是侵入性檢查，故不推薦作為常規臨床檢查方法。

HSG指通過向子宮腔和輸卵管內注入對比劑后，在X線透視下觀察以下幾個方面：（1）宮腔、輸卵管顯影形態；（2）輸卵管傘端開放狀態；（3）盆腔對比劑彌散情況；（4）輸卵管阻塞部位。從而判斷子宮有無畸形、輸卵管阻塞部位、通暢程度、結節性輸卵管炎、輸卵管結扎部位、盆腔有無粘連、宮頸的機能等。其優點是可動態觀察，分辨率高，能判斷輸卵管的形態和功能，且操作簡單、安全、無創。同時，HSG對輸卵管阻塞還有一定的治療作用[3-4]。目前HSG仍是無創檢查輸卵管通暢度的金標準。

進行HSG檢查時，對比劑主要分為兩大類：（1）含碘油劑；（2）含碘水劑。兩種對比劑各有優缺點。如非離子型含碘水劑不需要進行碘過敏試驗、20 min延遲片（不需單獨往返醫院）、吸收快（不影響后續治療）、價格低廉等；含碘油劑具有顯影清晰、流動性低利于宮頸機能檢查等優點。兩種對比劑的子HSG對輸卵管性不孕癥都有一定的治療作用，但近期文獻報道提示，使用含碘油劑進行HSG的女性繼續妊娠率和活產率高于使用含碘水劑進行HSG的女性[5-7]。

綜上，采用兩種含碘對比劑進行HSG都是安全有效的。由于HSG的診斷會影響到輸卵管性不孕癥的進一步治療，為提高HSG的操作水平和診斷效率，特制定HSG的標準操作流程如下。

子宮輸卵管造影檢查標準操作流程（SOP）

一、HSG的適應證與禁忌證

（一）適應證

1.了解輸卵管是否通暢及其形態、阻塞部位；

2.了解宮腔形態，確定有無子宮畸形及類型，有無宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉及異物等；

3.內生殖器結核非活動期；

4.不明原因的習慣性流產，于排卵后做造影以了解宮頸內口是否松弛，宮頸及子宮是否畸形。

（二）禁忌證

1.內、外生殖器急性或亞急性炎癥；

2.不明原因的進行性子宮出血；

3.嚴重的全身性疾病，不能耐受手術者；

4.妊娠期、月經期；

5.產后、流產、刮宮術后6周內；

6.碘過敏者。

二、HSG前準備

1.造影時間選擇月經凈后第3～7天，月經周期較長者，可適當推遲，周期短者可測量基礎體溫安排在排卵前造影；

2.陰道內滴蟲、霉菌檢查陰性及頸管清潔度（PC）在“+”以內方可造影，必要時需做支原體、衣原體檢查；

3.習慣性流產者若為了解宮頸機能情況，需測基礎體溫，當基礎體溫上升第3天方可造影；

4.對每位患者需有手術談話記錄并簽名；

5.若所用對比劑需做過敏試驗的（如泛影葡胺），需提供過敏試驗陰性記錄；非離子型對比劑不要求做碘過敏試驗；

6.手術當日測量體溫，若超過37.5℃不能進行造影；

7.術前排空大小便，不宜空腹造影。

三、HSG步驟

1.患者仰臥于造影檢查臺上，兩膝彎曲，造影前先拍攝盆腔X線平片一張；

2.常規消毒外陰、陰道，鋪消毒無菌手術巾；

3.置入陰道窺器，消毒陰道及宮頸；

4.選擇對比劑，可采用含碘水劑（如：泛影葡胺、碘佛醇、優維顯等）或含碘油劑（如超液化碘油、碘化油等）；

5.將充滿對比劑的造影頭或相應的造影器械頭端置入宮頸口；

6.在透視下緩慢注入對比劑；見對比劑自輸卵管傘端溢出，拍攝造影片；造影片常規選擇3～4張圖像：①盆腔平片，觀察盆腔有無異常密度影；②宮腔對比劑充盈及輸卵管全程顯影圖像；③輸卵管內對比劑彌散至盆腔圖像；④對比劑若用水劑，造影后20 min拍攝盆腔復查片；若用油劑，則需在24 h后拍攝盆腔復查片。

四、HSG操作注意事項

1.術前嚴格消毒外陰、陰道及子宮頸，避免感染的發生；

2.手術操作需輕柔以免造成子宮及宮頸黏膜的損傷；

3.注入對比劑的量不可過多及壓力過高，以避免損傷子宮內膜及輸卵管；

4.必須排凈空氣，以免空氣進入宮腔造成充盈缺損，引起誤診；

5.盡量防止對比劑流入陰道內，造成影像重疊，影響診斷；

6.有時可因輸卵管痙攣而造成輸卵管不通的假象，必要時給予解痙藥物或行選擇性輸卵管造影；

7.術中如發現有對比劑逆流入間質或血管，應立即停止造影，取出造影器械，降低宮腔內壓力。若患者感到胸悶、出現嗆咳等癥狀時，應矚患者取頭低足高位，給予吸氧，必要時肌注地塞米松5 mg，并使用止咳藥、抗菌素等，嚴重者需住院觀察；

8.若檢查宮頸機能情況、子宮肌瘤及宮腔內疾病，可用宮頸鉗將子宮拉成中位再注入對比劑，術中發現異常及時攝片，必要時拍左、右斜位片，使病變部位顯示更為清晰。

五、HSG并發癥及防治措施

1.對比劑過敏反應：輕度過敏反應可出現蕁麻疹、胸悶、氣短、惡心、頭暈、面部潮紅等。重度過敏反應可出現大片皮疹、皮下或黏膜下水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難﹑過敏性休克。按照對比劑過敏反應常規處理，使用抗過敏藥物如鹽酸異丙嗪、地塞米松等，必要時吸氧、維持呼吸和循環功能。

2.子宮內膜損傷：造影可以出現肌壁﹑淋巴顯影及靜脈回流，多為造影壓力過高，對比劑用量過大損傷宮腔內膜所致，如出現這種情況應立即停止注入對比劑。

3.人流綜合征：造影過程中，患者出現惡心、嘔吐、頭暈、氣喘、大汗淋漓、血壓下降心律不齊等癥狀，嚴重者還可能出現休克，多為造影過程中的刺激，引起患者迷走神經反射所致。術者應注意操作動作輕柔，盡可能減輕對子宮頸口和子宮的刺激強度，術前肌注阿托品0.5 mg，一旦發生人流綜合征，應積極給予對癥治療。

4.腹痛及陰道流血：術中及術后可能出現輕至中度的腹部及盆腔疼痛，術后可以有少量陰道流血，上述癥狀一般持續數小時后消失。腹痛與術中操作損傷子宮內膜和注射對比劑后子宮及輸卵管擴張有關，也和對比劑對于盆腔黏膜的刺激有關，術后應予腹部熱敷。

5.生殖道及盆腔感染：術后出現急性陰道炎或盆腔炎的癥狀，如白帶異常、腰腹部持續性疼痛、發熱等。應注意術中的無菌操作，術后常規使用抗生素。

6.靜脈回流：可能由于宮內膜為器械損傷，內膜有炎癥或注射壓力過高、對比劑量過大等。有文獻報告，若碘油劑發生油性栓塞、過敏反應，患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、煩躁、休克昏迷，可致瘁死。因此術前應作好抗過敏、搶救休克的準備。

7.如果術中或術后患者疼痛較重，應在介入手術室休息觀察，必要時留觀察室或住院診治，以免發生意外。

六、HSG常規診斷

HSG報告重點包括對宮腔、輸卵管及盆腔情況的

描述和診斷。

（一）輸卵管通暢度診斷分級

根據輸卵管形態、延遲攝片盆腔對比劑彌散、輸卵管內對比劑殘留等，對輸卵管的通暢度進行診斷。

1.輸卵管通暢；

2.輸卵管通而欠暢；

3.輸卵管通而不暢；

4.輸卵管通而極不暢；

5.輸卵管通而極不暢伴傘端輕度粘連；

6.輸卵管顯影不良/張力高，稍通盆腔；

7.輸卵管傘端粘連稍通盆腔；

8.輸卵管阻塞：間質部阻塞、峽部阻塞、壺腹部阻塞、傘端粘連閉塞/積水。

（二）宮腔形態診斷

1.宮腔內充盈缺損，包括宮腔粘連、息肉、黏膜下肌瘤、節育環、異物等；

2.各種子宮畸形，常見的包括鞍狀宮腔、縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、雙子宮等。

（三）盆腔情況

1．輸卵管傘端周圍粘連；

2.盆腔局部粘連；

3.盆腔廣泛粘連。

共識制定參與人員

張靖（廣州市婦女兒童醫療中心）、張國福（復旦大學附屬婦產科醫院）、王毅堂（大連市婦女兒童醫療中心）、徐文建（南京市婦幼保健院）、陳昆山（廣州市婦女兒童醫療中心）、蘭為順（湖北省婦幼保健院）、王艷麗（鄭州大學第一附屬醫院）、申剛（廣州市婦女兒童醫療中心）、鄭勤田（廣州市婦女兒童醫療中心）、趙虎（成都市婦女兒童中心醫院）、穆永旭（內蒙古包頭醫學院一附院）。