EBUS-TBNA在胸內淋巴結短徑＜1cm的肺癌分期中的應用

李娜 陶峰 張齊 曹林峰 顧超

NCCN非小細胞肺癌臨床指南明確指出，術前盡可能明確病理及分期將有助于選擇治療方案［1］。目前臨床上認為，對于CT上短徑＞1cm的胸內淋巴結，需進行病理評估，方法包括縱隔鏡、縱隔切開術、支氣管內鏡超聲（EBUS）引導下活檢、經食管超聲（EUS）引導下活檢和CT引導下活檢。其中，縱隔鏡檢查仍是公認的診斷金標準［2-4］。早期對短徑＜1cm的胸內淋巴結進行病理評估有助于肺癌患者選擇更合適的治療方案。本文探討標準化支氣管腔內超聲探查并行超聲引導下經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）對CT胸內淋巴結陰性的原發性肺癌臨床分期的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月本院經外科手術或肺穿刺病理明確診斷原發性肺癌，并經增強CT檢查發現伴有短徑＜1cm的胸內淋巴結顯示，行標準化EBUS-TBNA獲取淋巴結組織或細胞標本，并送病理檢查的32例患者的臨床資料。納入標準：（1）經外科術后病理檢查或CT引導下肺穿刺活檢明確診斷為肺癌，術前增強CT上至少有一處胸內淋巴結顯示，且所有胸內淋巴結均＜1cm，為確定術前淋巴結分期。（2）年齡 ＞18歲。（3）能耐受EBUS-TBNA。（4）簽署知情同意書。排除標準：心、腦、腎、肺等重要臟器功能障礙；凝血功能障礙及嚴重血液系統疾??；嚴重心律失常等。其中男18例，女14例；年齡48～87歲，平均年齡（62.2±6.5）歲。病程0.2～24個月，病程平均（8.0±2.4）個月。術前均常規行胸部增強CT、血常規、生化分析、凝血功能及心電圖檢查。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）EBUS-TBNA操作：患者禁食禁水6h，平臥位，吸氧，心電監護儀檢測生命體征；2%利多卡因環甲膜穿刺并鼻部、咽部局部麻醉，先經鼻進普通電子支氣管鏡（Olympus 260或者290系列電子支氣管鏡），按支氣管樹順序檢查，觀察有無腔內病變，有腔內病變先行活檢留取病理標本。接著退出電子支氣管鏡，更換超聲支氣管鏡（Olympus UC260FW超聲支氣管鏡），先標準化逐步探查所有胸內淋巴結，順序為4R-2R-10R-11R-4L-2L-10L-11L-7組。探查完畢后，一旦可探及淋巴結，無論大小，均按照N3-N2-N1的順序行EBUS-TBNA，每一部位穿刺2～3次以提高陽性率。獲取組織送病理檢查，細胞學標本送普通病理涂片及液基檢查。（2）標本病理評價標準：惡性病變：無論組織標本還是細胞標本，找到癌細胞則明確為惡性病變。良性病變：如組織標本可在凝血組織中見到明確淋巴組織或大量淋巴細胞，或細胞標本找到較多淋巴細胞，且兩者均未找到癌細胞。診斷未明確主要分兩種情況：①組織或細胞學標本見異型細胞，但未明確是否癌細胞。②如組織標本未見淋巴組織或大量淋巴細胞，且細胞標本僅觀察到纖毛柱狀細胞，則認為未穿到淋巴結，診斷未明確。病理診斷金標準：EBUS-TBNA找到癌細胞或癌組織，淋巴結病理即可明確，無需術后病理檢查確認。但EBUSTBNA診斷為良性病變者，有可能因病變不均一，導致假陰性，及EBUS-TBNA未明確診斷的淋巴結，均需與術后病理比對，以完整淋巴結切除后病理仍為良性病變為診斷金標準。最終確定惡性病變淋巴結數=EBUS-TBNA評估為惡性的淋巴結數+EBUS-TBNA評估為非惡性病變而術后病理評估為惡性病變的淋巴結數。最終確定良性病變淋巴結數= EBUS-TBNA及術后病理均提示良性病變的淋巴結數+EBUS-TBNA未能明確診斷而術后病理明確為良性病變的淋巴結數。最終診斷未明確淋巴結數=僅有EBUS-TBNA提示非惡性病變而無術后病理的淋巴結數。EBUS-TBNA胸內淋巴結評估的敏感性=EBUS-TBNA評估為惡性病變的淋巴結數/最終確定惡性淋巴結數。特異性=EBUSTBNA及術后病理均評估為良性病變的淋巴結數/最終良性淋巴結數。準確率=（EBUS-TBNA及術后病理均提示良性病變的淋巴結數+EBUS-TBNA評估為惡性病變的淋巴結數）/所有入組的淋巴結數。陽性預測值=EBUS-TBNA評估為惡性病變的淋巴結中實際惡性的數目/所有EBUS-TBNA評估為惡性病變的淋巴結數（考慮病理為診斷金標準，故該值實際為100%）。陰性預測值= EBUS-TBNA及術后病理均提示良性病變的淋巴結數/EBUS-TBNA評估為良性病變的淋巴結數。（3）安全性評價標準：1級：安全，無不良反應，安全性指標檢查（血壓、心率、呼吸、脈搏）無異常。2級：比較安全，有輕度不良反應，不需要做任何處理可繼續給藥，安全性指標檢查無異常。3級：有安全性問題，有中等程度的不良反應，或安全性指標檢查有輕度異常，作處理后可繼續給藥。4級：因嚴重不良反應終止試驗，或安全性指標檢查明顯異常。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。應用頻數分析法、單因素檢驗進行數據分析。

2 結果

2.1 病理檢查結果 通過對32例患者進行EBUSTBNA檢查，共穿刺淋巴結54個，其中47個既有組織標本又有細胞學標本，7個僅有細胞學標本。54個淋巴結標本中，最終7個通過EBUS-TBNA明確為淋巴結轉移，43個為良性淋巴結，4個淋巴結未能明確性質。術后病理提示1個為惡性淋巴結（該淋巴結EBUS-TBNA提示良性）。54個短徑＜1cm的淋巴結樣本中，病理金標準診斷惡性淋巴結概率為14.8%，而EBUS-TBNA對于短徑＜1cm的胸內淋巴結評估的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為87.5%、91.3%、90.7%、100%和97.7%。所有32例術前淋巴結分期N0的患者中，因EBUS-TBNA檢查改變4例患者的分期，有3例患者升級為N2，1例患者升級為N3，從而改變其治療策略。

2.2 并發癥情況 患者檢查耐受良好，無操作相關的氣胸及感染發生，術中7例患者針刺部位少量出血，經冰生理鹽水或稀釋腎上腺素局部止血治療后即停止，未見其它明顯不良反應。無任何嚴重并發癥發生。

3 討論

肺癌患者的生存率與病理分期密切相關。準確的病理分期不僅關聯預后判斷，更決定合適治療方案最重要的參考指標。目前胸內淋巴結的無創分期手段主要是CT和PET/CT，CT的判斷準確性有限，PET/CT的假陽性率偏高，無病理學診斷成為二者的致命缺陷［5］。目前國內外應用最廣泛的是 EBUS-TBNA［6-7］，操作簡單、損傷小、費用低廉，對于確定原發性肺癌治療前分期有較高的臨床價值，值得在基層醫院推廣應用。且近年有報道EBUS-TBNA有與縱隔鏡相近的肺癌外科評估效果［8］。

增強CT是目前TBNA前最主要的無創性評估手段。一般認為，隨著淋巴結直徑的增大，惡性概率增高［9］。臨床上常規認為短徑＞1cm的胸內淋巴結需要取得病理學依據評估其良惡性，目前較多關于TBNA或EBUS-TBNA的研究亦是以1cm作為入組標準［7，10］，而關于EBUS-TBNA在判別CT胸內淋巴結陰性肺癌中的應用研究較少。但盡管淋巴結的大小對于良惡性判別十分重要，其并不是決定淋巴結性質的唯一標準。CT上明顯增大的淋巴結最后有可能病理明確為良性，而小淋巴結卻被證明是惡性。本資料結果表明，在短徑＞1cm的胸內淋巴結中，有14.8%最終被病理證明為惡性，而其中87.5%是可以通過EBUS-TBNA明確的。這對明確術前肺癌的病理分期以及治療方案的確定至關重要。

此外，進一步亞組分析標明，在CT胸內淋巴結陰性的肺癌患者中，超聲下縱隔淋巴結顯示的概率明顯高于肺門淋巴結，且惡性淋巴結均出現在縱隔組中，肺門淋巴結尚未發現轉移。提示淋巴結轉移可能出現跳躍性的轉移，即不經過N1而直接出現N2甚至N3淋巴結的轉移。考慮N2、N3淋巴結對于肺癌的分期意義更為重大，建議當患者耐受不佳時，為縮短操作時間，可以跳躍N1淋巴結，直接進行N2-N3淋巴結EBUS-TBNA。

本資料結果表明，由于CT和PET-CT檢查不能提供病理診斷，無論影像上胸內淋巴結明顯增大，還是僅稍有顯示，均應盡可能的進行氣管鏡下標準化的EBUS-TBNA術，這對于確定原發性肺癌治療前分期有較高的臨床價值，且安全性高，值得在基層醫院推廣應用。