Coflex棘突間固定系統治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析

王雪鵬 李茂強 邊振宇 周少波 朱六龍?

退行性腰椎管狹窄癥（LSS）是椎間盤、關節突等脊柱結構退變老化引起椎管狹窄，壓迫椎管內脊髓和神經根等而出現的一系列臨床癥狀體征［1］。目前治療退行性LSS的手術方法包括腰椎單純減壓術、腰椎減壓植骨融合內固定及減壓非融合固定術等［2］。腰椎融合術可能會引起術后融合節段運動功能喪失、臨近節段退變加劇及假關節形成等［3］。Coflex是一種棘突間動態固定系統，采用非融合方法，在獲得一定穩定性的同時保留部分腰椎節段運動，并具有操作簡單、安全等優點［4］。作者回顧性分析2012 年9月至2014年8月本院22例Coflex治療退行性LSS且隨訪時間＞1年患者的臨床資料，探討Coflex的適應證與并發癥及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例，男13例，女9例；年齡45～88歲，平均60.4歲。累及節段多分布于L3～4和L4～5間隙，累及L5～S1間隙僅1例；單節段腰椎管狹窄癥20例，雙節段腰椎管狹窄2例，伴有腰椎間盤突出9例，未累及＞3節段腰椎管狹窄癥患者。本組患者均無腰部手術史，無外傷骨折、腫瘤、感染、腰椎峽部裂、嚴重骨質疏松癥病史，腰椎滑脫不穩Meyerding分級＜I°，退行性側凸畸形＜25°等。所有患者均經過＞3個月保守治療無效。

1.2 手術方法 全身麻醉后取俯臥位，腰椎保持輕度后凸。C型臂X線機定位病變椎間隙，以病變椎間隙為中心做后正中切口長4～5cm。切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離雙側椎旁肌。顯露棘上韌帶，從手術節段棘突上剝離，將其牽向一側，然后咬除棘間韌帶。椎管減壓時以有癥狀或較重的一側行半椎板減壓，必要時行雙側椎板開窗減壓，去除增生肥厚的黃韌帶，遇關節突肥大，需去除小關節內側1/3，潛行減壓使神經根受壓解除。注意保護硬膜囊和神經根，探查椎間盤組織，摘除明顯突出的椎間盤組織。減壓完成后修整棘突間骨面，選擇合適大小的Coflex裝置，用錘子錘入，使Coflex的“U”形片尖端離硬脊膜2～5mm為宜。病變節段為L5～S1，術前影像學測量預測棘突能完全包容Coflex兩翼，則術中植入時需將裝置上下翻轉，將偏短的固定翼支撐在S1棘突，將偏長的固定翼支撐L5棘突。C型臂X線機熒屏監測確定植入位置無誤后，鎖緊兩對固定翼，復位棘上韌帶并原位縫合固定，沖洗切口置引流管后逐層縫合。術后24～48h拔除引流管，患者1周內開始行腰背肌及直腿抬高功能鍛練，酌情在腰圍保護下下床活動，術后佩戴腰圍3個月。

1.3 術后隨訪 術前常規拍攝腰椎MRI，術前和術后3個月、1年及末次隨訪2年時攝腰椎正側位和屈伸動力位X線片，同時行腰部及下肢VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）和Roland-Morris功能障礙問卷（RM）評估。并記錄手術時間、失血量、住院天數等。1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

住院時間平均10d，手術時間85～150min，平均115min；術中失血量50～400ml，平均200ml。所有患者隨訪至少12個月，平均隨訪時間24個月。下肢VAS 評分由術前（4.3±2.6）降至術后 3 個月（1.0±1.4）、術后1年（2.6±1.3）、術后2年（2.5±0.9）；腰部VAS 評分由術前（6.0±2.3）降至術后 3 個月（1.1±1.2）、術后1年（1.0±0.9）、術后2年（1.5±0.7）；ODI術前（40.1±23.5）% 、術后3月（14.0±14.4）%、術后1年（12.3±18.3）%、術后2年（13.2±10.3）%；RM 術 前（58.3±17.1）、 術 后 3個 月（24.6±11.4）、術后1年（18.3±19.2）、術后2年（18.5±14.3）。除下肢VAS評分術后第1年和第2年稍有回升，與術前差異無統計學意義（P＞0.05），其余各項評分術后與術前相比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。22例患者住院及隨訪期間均未發現感染、棘突周圍骨折、植入物脫落或斷裂等相關并發癥；僅1例患者術中因黃韌帶肥厚鈣化，減壓中出現硬脊膜撕裂和腦脊液漏，切口嚴密縫合，術后加壓包扎和延遲拔管后自愈。

3 討論

退行性LSS是老年人腰腿痛的重要原因。盡管退行性LSS的手術治療比保守治療有更好的效果，但手術并發癥限制較多手術的實施。單純性減壓并不適用于有明顯腰椎軸性痛的患者；已廣泛采用的腰椎后路釘棒固定融合術也會因融合病變節段而導致繼發性鄰近節段退變、假關節形成，而骨性融合不佳又會導致螺釘斷裂等并發癥出現，且融合手術創傷較大、手術時間也較長［5］。Coflex作為一種棘突間固定裝置。其設計初衷是為減少腰椎后路手術引起的臨近節段退變，常用于聯合后路釘棒固定，又叫做“Topping off”技術［6］。根據神經源性間歇性跛行患者癥狀隨著腰椎后伸時加重、屈曲時緩解這一特點，腰椎管狹窄癥也可作為Coflex的主要適應證。

文獻報道單純后路椎管減壓手術并發癥發生率為17.3%～20%，而輔助椎弓根螺釘內固定手術并發癥發生率34.9%［7］，本組手術并發癥發生率4.6%，遠低于傳統后路融合內固定手術。本組患者隨訪2年后并未出現內植物相關并發癥。表明植入該裝置安全可靠，該術式相對于腰椎后路融合釘棒固定的手術創傷更小，術中無須過多破壞脊柱結構，可為術后翻修提供機會，也更適于年齡較大難以耐受融合術的老年患者。

本資料結果顯示，術后患者癥狀改善明顯，VAS、RM、ODI評分均明顯改變。作者認為應掌握好適應證：（1）患者術前均有腰腿痛病史，均經過正規非手術治療無效且癥狀嚴重影響正常生活。（2）病變節段L3～4或 L4～5，不能累計 ＞3 個節段。（3）病變節段定位準確，椎間隙高度下降，椎管狹窄或椎管內占位明顯。（4）中重度椎體滑移和側凸畸形、外傷、腫瘤、峽部裂、類風濕等需排除。研究［8］認為L5～S1節段是coflex的手術禁忌證，本資料1例患者術后2年仍未見內固定松動和脫落，表明L5～S1是相對禁忌證。手術保留棘上韌帶和有限減壓可以減少后柱穩定性的破壞，減少Coflex的松動和斷裂，但減壓范圍過小，術后癥狀改善又可能不明顯。

本資料顯示，隨訪中Coflex固定穩定，大部分療效滿意。適用于輕、中度退行性LSS患者，其優勢在于手術創傷比腰椎后路融合術更小，且可以保留部分節段的運動功能。作者認為獲得良好手術效果的關鍵在于術前適應證確定和術中減壓范圍的把握。