超聲造影發現脂肪肝內腫瘤周圍的相對正常肝區

劉利平，康春松，董寶瑋，于曉玲 (山西醫科大學第一臨床醫學院超聲科，太原 03000;中國人民解放軍總醫院介入超聲科)

脂肪肝內相對正常肝區(focal fatty sparing，FFS)，有學者稱之為“肝島”、“假腫瘤”、“脂肪缺失區”，其形成可能與肝臟的“第三重血供有關”［1］，一些變異的血管在生理和病理情況下可向肝內供血形成獨特的血流動力學，常位于左葉內側段和膽囊床旁，是FFS好發于左內葉及右前葉近膽囊床旁的原因［2，3］。脂肪肝內相對正常肝區的形成也可以由鄰近腫瘤對血管的壓迫及減少的門靜脈血流等原因引起［4，5］。本文分析報道超聲造影發現7個脂肪肝內腫瘤周圍的相對正常肝區。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005－04～2009－10檢查脂肪肝內相對正常肝區73例86個。其中5例7個為脂肪肝內腫瘤周圍的相對正常肝區。患者均為男性，年齡范圍34－57歲，平均(44±10)歲。右葉5個，左葉2個。常規超聲腫瘤及其周圍FFS的整體最大徑2.6－6.0 cm，平均(3.7 ±1.3)cm。脂肪肝內腫瘤及其周圍的FFS均經MRI化學位移成像(同－反相位)、平掃+增強MRI和/或CT檢查并隨訪證實。

1.2 儀器與方法 Sequoia 512(Simence Acuson，美國)，4V1探頭，配有實時超聲造影軟件CPS(Contrast Pulse Sequences)。百勝Mylab90彩色超聲診斷儀，CA431寬頻凸陣探頭。均為低機械指數連續實時超聲造影成像，機械指數分別采用:1.3－1.4(Sequoia 512);0.7－0.8(Mylab90)。超聲造影劑為Bracco生產的SonoVue。

造影前常規二維超聲檢查全肝，記錄病灶的位置、形狀、大小、邊界及其結構特征。彩色及能量多普勒超聲檢查病灶及周邊血流狀態，然后將儀器條件換至造影條件，此時示波屏上不顯示肝臟灰階圖像，只能接收來自造影劑微泡的二次諧波信號(即:使肝臟超聲掃描區域在造影基礎狀態時回聲一致)。為避免結節在造影過程中隨呼吸而移動，采用雙幅成像，一幅為造影成像，另一幅為灰階成像。

迅速經肘前靜脈團注造影劑2.4 ml/次，尾隨5 ml生理鹽水快速沖洗，推注造影劑同時啟動造影成像時間記錄器，進行低機械指數實時超聲造影觀察病灶增強特征，造影動態圖像結果自動存儲于儀器硬盤內，均可脫機或在機動態及逐幀回放并定量分析。

1.3 圖像分析 由兩位熟悉超聲造影的超聲醫師仔細觀察病灶與周圍肝實質造影增強情況，記錄其增強特點。

2 結果

7個病灶中5個為右前葉近肝表面，1個為左外葉下段近肝表面及邊緣，1個為兩個腫瘤之間。

2.1 脂肪肝內腫瘤及其周圍FFS的常規超聲特征只有1例血管瘤為偏高回聲，其余腫瘤及周圍FFSs均為低回聲。6個腫瘤及其周圍FFSs整體為楔形，另一個兩腫瘤及其之間FFS整體為長形。常規超聲4個血管瘤者均可見明確的動脈血流。1例3個轉移癌為少血供腫瘤，因此常規超聲未探測到動脈血流。

2.2 脂肪肝內腫瘤及其周圍FFS的超聲造影特征造影后病灶內部可見腫瘤回聲，周邊為FFS。4個為血管瘤伴FFSs，內部血管瘤為典型的超聲造影表現，動脈早期11－14 s周邊環狀結節狀增強逐漸向內填充，21－31 s后3個結節完全填充，延遲期均為高增強。另3個為轉移癌伴FFS，腫瘤在動脈期21 s周邊輕度環狀增強，31 s周邊增強部分低于周圍肝實質，延遲期為“黑洞征”。超聲造影后腫瘤大小遠遠小于常規超聲發現的病灶大小。常規超聲腫瘤及其周圍FFSs的整體最大徑為(3.7±1.3)cm;造影后腫瘤最大徑為(2.1±0.8)cm。

2.3 常規超聲及超聲造影診斷情況 1個血管瘤為偏高回聲者，常規超聲可確定其內腫瘤伴前方的FFS可能;其余腫瘤及周圍FFS均為低回聲，只有2個轉移癌者，常規超聲認為其內伴腫瘤可能但并不能確定FFSs，其余不能區分病灶是否為占位性病變。超聲造影均給予腫瘤類型及其周圍FFS的診斷，見圖1。

圖1 超聲造影發現脂肪肝內腫瘤周圍的相對正常肝區Fig 1 Focal fatty sparings around tumor in fatty liver were found by contrast－enhanced ultrasound

3 討論

肝臟血供75%來源于門靜脈，大量脂肪或毒性物質流經門靜脈可導致脂肪肝。有學者提出脂肪肝中FFS灶的形成，可能與肝臟的“第三重血供有關”。Yoshimitsu等［1］描述第三重血供是相對于肝臟的肝動脈和門靜脈系統的雙重血供而言，一些變異的血管在生理和病理情況下可向肝內供血而形成獨特的血流動力學。腹部的一些不經門靜脈系統而直接進入肝臟的靜脈血管和肝周的動脈血管分支，其中變異的腹部靜脈血管對肝臟的供血常位于左葉內側段和膽囊床旁［2，3］，是 FFS好發于左葉內側段及膽囊床周邊的原因，筆者前期應用彩色多普勒超聲及超聲造影微血管顯像分析FFS的相關報道［6］。

脂肪肝腫瘤周圍FFS，很可能是由于腫瘤壓迫周圍血管引起門靜脈血流減少。結節周圍的FFS可能是局灶性的、葉段性的，這依賴于腫瘤與周圍門靜脈的關系。Martí－Bonmatí等［4］應用 MRI 研究報道腫瘤周圍的FFS較多見于轉移癌(51.4%)，很少見于原發性肝癌(1.9%)，血管瘤周圍也較多見(18.5%)。Unal等［7］報道超聲及 MRI發現胰頭癌肝轉移在MRI增強時出現楔形增強。本組1例脂肪肝內多發轉移癌，其中2處近肝表面的腫瘤周圍及其與肝被膜之間的FFS，1處為腫瘤之間的FFS灶，另可見其他部位的腫瘤造影廓清的大小較常規超聲所測的小，可能為腫瘤周圍環繞的較小FFS。在本組轉移癌中，常規超聲并未探測到動脈血流，超聲造影動脈期環狀輕度增強，內部未見增強，并迅速廓清，為少血供腫瘤。轉移癌周圍FFS的形成，可能由于腫瘤的壓迫、浸潤或栓塞使鄰近腫瘤的門靜脈分支狹窄或閉塞;腫瘤的膨脹性生長，壓迫肝實質結構，引起肝竇阻塞，減少腫瘤周圍的門靜脈血供。

本文報道7個腫瘤周圍的FFS，其中4個為血管瘤周圍的FFS，彩色超聲探測到明顯的動脈血管，超聲造影動脈早期周邊增強逐漸向內填充，3個于動脈期21－31 s迅速整體增強。在本組病例中血管瘤周圍FFS的形成可能與腫瘤對肝實質的壓迫以及該腫瘤有豐富動脈供血引起前方區域的門靜脈血流相對減少有關。Kim等［5］報道在脂肪肝內各種腫瘤均可伴隨腫瘤周邊FFS的存在，但可能在常規超聲為非典型的表現;他們比較MRI化學位移成像發現血管瘤周圍的FFS，常規超聲僅能發現其中的68%，MRI較常規超聲更敏感。本文報道相對較大的FFS，更小的腫瘤周圍的FFS可能超聲不易覺察，需要精確測量常規超聲及超聲造影結節大小進行比較，并與MRI化學位移成像或CT密度值的對照研究。另外二維超聲如發現脂肪肝內低回聲區，尤其肝表面楔形低回聲，常規超聲容易誤認為非占位性病變，要警惕低回聲腫瘤伴周圍相對正常肝區［8］，因此有必要作進一步超聲造影檢查。

總之，脂肪肝內部分腫瘤周圍的相對正常肝區(FFS)，可以由鄰近腫瘤對血管的壓迫，惡性腫瘤的浸潤或栓塞使鄰近腫瘤的門靜脈分支狹窄或閉塞，來自腸道的門靜脈血供量相對減少;或本組血管瘤中局部動脈血供增多，門靜脈血供相對減少，局部肝區的甘油三酯較少，因此形成脂肪肝內腫瘤周圍的相對正常肝區(FFS)。

［1］ Yoshimitsu K，Honda H，Kuroiwa T，et al.Unusual hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT［J］.Radio Graphics，2001，21:S81－S96.

［2］ Matsui O，Kadoya M，Takahash S，et al.Focal sparing of segmentⅣin fatty livers shown by sonography and CT:correlation with aberrant gastric venous drainage［J］.Am J Roentgenol，1995，164(5):1137－1140.

［3］ Tochio H，Kudo M，Okabe Y，et al.Association between a focal spared area in the fatty liver and intrahepatic efferent blood flow from the gallbladder wall:evaluation with color Doppler sonography［J］.Am J Roentgenol，1999，172(5):1249－1253.

［4］ Martí－Bonmatí L，Pe?aloza F，Villarreal E，et al.Nonspecificity of the fat－sparing ring surrounding focal liver lesion at MR imaging［J］.Acad Radiol，2005，12(12):1551－1556.

［5］ Kim KW，Kim MJ，Lee SS，et al.Sparing of fatty infiltration around focal hepatic lesions in patients with hepatic steatosis:sonographic appearance with CT and MRI correlation［J］.Am J Roentgenol，2008，190(4):1018－1027.

［6］ Liu LP，Dong BW，Yu XL，et al.Analysis of focal spared areas in fatty liver using color Doppler imaging and contrast－enhanced microvessel display sonography［J］.J Ultrasound Med，2008，27(3):387－394.

［7］ Unal B，Bilgili Y，Kara S，et al.Transient arterial enhancement in a hepatic peritumoral fat－spared area［J］.Diagn Interv Radiol，2005，11(3):159－162.

［8］ Grossholz M，Terrier F，Rubbia L，et al.Focal sparing in the fatty liver as a sign of an adjacent pace－occupying［J］.Am J Roentgenol，1998，171(5):1391－1395.