肺結核合并糖尿病患者的臨床治療分析

潘靜

[摘要] 目的 探究肺結核合并糖尿病患者的臨床治療效果。 方法 選擇我院60例肺結核合并糖尿病患者作為臨床研究對象，使用利福平以及異煙肼為主的抗結核治療，口服降血糖藥物或采用胰島素控制血糖，運用實驗室資料及影像學檢查評估療效。 結果 60例患者中血糖控制理想者9例，血糖控制一般者47例，血糖控制不良者4例。肺結核治愈者42例，好轉者11例，無效者7例。治療后痰菌轉陰者49例，未轉陰者11例。9例血糖控制良好的患者肺結核治愈率和痰菌陰轉率均顯著高于血糖控制不良者（P<0.01），且肺結核治愈率和痰菌陰轉率均高于血糖控制一般者（P<0.05）；血糖控制一般的患者肺結核治愈率和痰菌陰轉率均高于血糖控制不良者（P<0.05）。 結論 肺結核合并糖尿病的治療，應首先積極控制血糖，并盡早行抗結核治療。避免在治療中出現并發癥，控制肺結核的進展，改善臨床預后。

[關鍵詞] 肺結核；糖尿病；臨床治療；血糖控制；療效

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0076-03

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect in the patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus. Methods A total of 60 patients in our hospital were selected as the clinical study subjects. Rifampicin and isoniazide-based anti-TB treatment was performed. Hypoglycemic drugs were orally administered or insulin was used for the control of blood glucose. Laboratory data and imaging examination were performed to assess the efficacy. Results Among the 60 patients， 9 patients were with ideal glycemic control， 47 patients were with general control of blood glucose， and 4 patients were with poor blood glucose control. There were 42 patients with cured pulmonary tuberculosis， 11 patients with improved conditions， and 7 patients with ineffective efficacy. After treatment， there were 49 patients with negative turning of sputum， and 11 patients without negative turning of sputum.The cure rate of pulmonary tuberculosis and the negative turning rate of sputum in 9 patients with good glycemic control were significantly higher than those in poor glycemic control patients（P<0.01）； and the cure rate of pulmonary tuberculosis and the negative turning rate of sputum in good glycemic control patients were higher than those in the general blood glucose control patients（P<0.05）； The cure rate of pulmonary tuberculosis and the negative turning rate of sputum in patients with general glycemic control were higher than those in poor glycemic control patients （P<0.05）. Conclusion In the treatment of tuberculosis complicated with diabetes mellitus， blood glucose should be actively controlled， and anti-TB treatment should be implemented early. Avoid complications in the treatment， control the symptoms of tuberculosis， and improve the clinical prognosis of patients.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； Diabetes mellitus； Clinical treatment； Blood glucose control； Curative effect

肺結核與糖尿病為臨床多發病、常見病，當前肺結核、糖尿病以及肺結核合并糖尿病患者的數量正在逐年增加[1]。其中肺結核合并糖尿病的患者在肺結核患者中已增長至2%，而糖尿病患者中肺結核的發病率比健康人群要高4～6倍，且兩者之間會互相促進，相互影響。若是兩種合并癥之間再出現療效差、病情發展進程快、復發，則會給疾病治療帶來更大的難度[2]。所以對于肺結核合并糖尿病患者的臨床治療應采取對應措施，本文對我院60例肺結核合并糖尿病患者的臨床治療效果進行探討，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2016年10月在我院住院治療并符合入組條件的60例肺結核合并糖尿病患者作為臨床研究對象，本研究已經醫院倫理委員會審核同意，所有患者均簽署知情同意書。其中男29例，女31例，年齡31～80歲，平均（53.7±4.1）歲；根據患者的初步診斷，其中糖尿病發病先于肺結核發病者31例，兩種疾病同時發病者19例，肺結核發病先于糖尿病發病者10例。參照1988年中華醫學會結核病學分會制定的《中國結核病分類法》、WHO制定的糖尿病診斷標準作為患者的選擇標準[3]。患者的臨床表現主要有精神倦怠、體重減輕、乏力納差、咳嗽咳痰、發熱盜汗、咯血等。

1.2方法

根據肺結核聯合、足量、早期及全程抗癆的治療原則，對所有患者均使用利福平（浙江康恩貝制藥股份有限公司，國藥準字H332037，規格：0.15 g×100粒/瓶）以及異煙肼（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H3294005）為主的治療方式，異煙肼0.4 g/（次·d）、利福平0.45 g/（次·d），乙胺丁醇[江蘇普華克勝藥業有限公司，國藥準字4213032，規格：0.25 g×100片/瓶（盒）]0.75 g/（次·d），連續治療3個月。3個月后將服藥方案調整為異煙肼0.4 g/（次·d）、利福平0.45 g/（次·d），并連續治療9個月。治療期間對患者進行肝腎功能檢測，肺部CT平掃檢查，并行痰涂片檢查監測患者痰中結核桿菌，隨時觀察藥物不良反應。若患者連續3個月內的痰涂片均顯示抗酸桿菌呈陰性，并不會再轉化設定為陰轉標準，患者的肺結核治愈檢測標準參見全國結核病學術會議1982年編制的評價標準[4]。

糖尿病的治療方式為：治療前后嚴格控制飲食，檢測的空腹血糖<11.1 mmo/L，口服降血糖藥物，如二甲雙胍；若檢測的空腹血糖>16.6 mmo/L或是合并酮癥酸中毒則采用胰島素控制血糖，患者的治療劑量依據血糖水平調整。在治療過程對患者就糖尿病有關的治療常識展開健康教育[5]。

1.3觀察指標

對所有患者治療后的空腹血糖控制例數，治療后肺結核治療效果例數，痰涂片陰轉例數進行記錄。設定患者的血糖控制良好標準為空腹血糖<7.0 mmo/L，空腹血糖7.0～8.9 mmo/L為血糖控制一般，空腹血糖>8.9 mmo/L為血糖控制不良。空洞全部閉合者為肺結核治愈；空洞縮小≥1/2為肺結核好轉；空洞縮小<1/2為治療無效。連續3個月內的痰涂片顯示抗酸桿菌陰性為痰菌陰轉。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者中血糖控制良好者有9例，占據總病例數的15.0%；血糖控制一般者47例，占據總病例數的78.3%；血糖控制不良者有4例，占總病例數的6.7%。在治療后患者的肺部空洞全部閉合，肺結核治愈者42例，占總病例數70%（肺結核發病先于糖尿病的10例患者中肺結核治愈者達7例，且均為血糖控制良好者）；肺部病灶未完全吸收，但空洞縮小有好轉者11例，占總病例數的18.33%；空洞縮小<1/2甚至無吸收，肺結核治療無效者7例，占總病例數的11.67%。治療后痰菌轉陰者共49例，占總人數的81.67%，未陰轉者11例，占總人數的18.33%。

9例血糖控制良好的患者肺結核治愈率和痰菌陰轉率均顯著高于血糖控制不良者（P<0.01），且肺結核治愈率和痰菌陰轉率均高于血糖控制一般者（P<0.05）；血糖控制一般的患者肺結核治愈率和痰菌陰轉率均高于血糖控制不良者（P<0.05）。見表1。

3 討論

近年來患者肺結核、糖尿病兩病并發的現象較為常見，并正呈現逐年增加的趨勢。糖尿病合并肺結核的發病率正以每年19.3%～24.1%的速度遞增[6]。其中肺結核合并糖尿病的治療，若病情發展嚴重，不僅會加大治療難度，還會導致抗結核治療失敗、耐藥、復發，使結核病進一步蔓延，導致患者死亡率進一步增加。患者及家屬生活質量嚴重下降，給家庭和社會都帶來沉重的負擔[7]。近年來2型糖尿病在臨床中較為常見，發病率亦逐年增加[8]，且多集中在老年人群中，發病形式通常是先患有糖尿病后出現肺結核[9]。糖尿病患者患活動性肺結核的風險可達到3.11～7.80倍。而肺結核先于糖尿病的發病相對較少，若糖尿病患者的血糖水平控制較好，患者的抗癆效果亦會明顯優于血糖控制不良者。本研究中肺結核發病先于糖尿病的10例患者中肺結核治愈者達7例，且均為血糖控制良好者。9例血糖控制良好的患者肺結核治愈率和痰菌陰轉率均顯著高于血糖控制不良者；且肺結核治愈率和痰菌陰轉率均高于血糖控制一般者。糖尿病對肺結核的影響，主要體現在高血糖使機體多種代謝紊亂，機體對結核分枝桿菌抵抗力下降，細胞免疫功能受損[10]，患者多器官病變，肝腎功能出現障礙對結核病的用藥治療產生影響[11]。尤其是有嚴重并發癥的肺結核患者，其結核病的控制能力較弱，患者組織抵抗力大幅度衰減，病灶表現出干酪液化、空洞及播散，患者極易出現高熱、大咯血、嚴重感染等急危癥。同時，肺結核作為一種慢性疾病，由于結核感染中毒會引發胰島周圍出現硬化，減弱胰腺分泌功能，影響胰島素受體功能調節，并會造成糖代謝功能的減弱[12]。抗結核藥物可促使肝臟分泌更多的酶加速降糖藥物的代謝與排泄，以致血糖更難控制[13]，并增加糖尿病酮癥酸中毒，感染性休克等急性并發癥的發生率。通過本研究可以發現，糖尿病對肺結核造成的不良影響遠遠大于肺結核對糖尿病造成的影響。血糖控制不良的4例患者肺結核治療均無效，血糖控制良好的患者結核空洞消失，痰菌陰轉率高，肺結核完全治愈。所以早期應先積極控制血糖水平，再結合肺結核的病情狀況展開治療。同時在抗癆治療中要服用至少三種抗癆藥物，并嚴格遵守早期、足量、規律的治療原則[14]。endprint

很多研究均發現血糖控制是否理想是抗結核治療成敗的關鍵，血糖控制較佳的肺結核患者痰菌轉陰率高，肺部病灶吸收快，空洞減少較明顯[15]，本研究中56例血糖控制較佳的患者痰菌轉陰者有49例，反之血糖控制差的治療失敗率高，細菌清除時間長，耐藥發生率高[16]，傳染性強，可能加劇肺結核的流行。若是早期未對糖尿病進行良好控制，則可能引發其他系統疾病，致使結核病的病情加重。所以需早診斷，早干預，早治愈，以免延誤病情。兩病都會影響社會流行病學的變化，為減輕雙重負擔，對糖尿病患者要采取早期篩查，對糖尿病合并發熱、咳嗽，咳痰時要高度警惕肺結核可能并及時加以控制，對結核患者中出現的應激性高血糖也要合理篩查，避免過度診斷[17]。目前降糖藥和胰島素對抗結核藥的影響不是完全清楚，糖尿病是否會導致結核由潛伏進展為活動性及對耐藥結核的影響機制等還有待進一步探究。

目前對于不同血糖控制水平的肺結核患者及糖尿病合并不同類型肺結核患者的具體用藥組合及治療時間還缺乏高質量的多中心研究，本研究中所有患者抗結核方案都相同，血糖控制一般及良好者共56例，治療后肺結核治愈者42例，占總病例數的70%，所以可認為合并糖尿病的患者抗結核化療的治療時間應長于單純治療肺結核的時間，不同血糖水平者抗癆方案亦有所不同。另外要保證患者治療期間的臨床護理工作，結合糖尿病合并肺結核的臨床病癥特點進行降糖藥和胰島素的合理配置，保證患者的病情得到及時預防和控制，并對其病情發展密切關注。在患者治療期間應做好室內清潔、健康教育、心理疏導等工作，遵守醫囑認真服藥，減少并發癥。

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（收稿日期：2017-10-18）endprint