微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石療效及對患者血清炎性因子水平和腎功能的影響

周冬平 楊小平 羅慧鱗

（江西省新余市中醫(yī)院外二科，江西新余338025）

微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石療效及對患者血清炎性因子水平和腎功能的影響

周冬平 楊小平 羅慧鱗

（江西省新余市中醫(yī)院外二科，江西新余338025）

目的 探討微通道經皮腎鏡碎石取石術（mPCNL）與標準通道經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）治療腎結石的療效及對患者血清炎性因子水平的影響。方法 將2013年12月至2016年12月因腎結石于我院治療的216例患者納入研究并隨機分組。對照組112例患者采用PCNL術治療，觀察組104例采用mPCNL治療，比較兩組一次性結石清除率及術后2天炎癥因子、腎功能情況。結果 觀察組手術時間更長，出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組鹿角型結石一次性結石清除率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組腎盞多發(fā)性結石的一次性結石清除率更高，單純腎盂結石的清除率更低（P＜0.05）；患者術后第2天白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及肌酐較術前升高，但觀察組水平更低；對照組并發(fā)癥發(fā)生率16.07%（18/112），觀察組13.46%（14/104），無顯著差異（P＞0.05）。結論 mPCNL與PCNL治療腎結石均療效顯著，一次性結石清除率均較高，但前者創(chuàng)傷小，對腎功能損傷更小，可根據(jù)結石發(fā)病情況選擇方案。

mPCNL；PCNL；腎結石；炎性因子；腎功能

腎結石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，可發(fā)生于腎盂、腎盞或腎盂與輸尿管連接處，以尿痛、血尿、排尿中斷為主要表現(xiàn)，嚴重者可對腎臟造成損傷。臨床治療上，腎結石的治療可分為內科保守及外科手術治療，但對于直徑較大的結石內科保守往往效果并不理想，且可能因結石易位引起尿路梗阻，甚至腎功能損傷[1]。積極手術治療可最大程度保護殘存的腎臟功能。外科微創(chuàng)技術的開展彌補了傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷大的弊端，目前經皮腎鏡取石術已成為直徑＞2 cm腎結石患者治療的首選[2-3]。標準通道（PCNL）對于通道的要求較高，而微通道PCNL（mPCNL）則將 F24～F30的通道減小至 F16～F20。但是，關于兩種方案的療效尚不明確，臨床報道差異較大，本研究將對此進行較深入的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2013年12月至2016年12月因腎結石于我院治療的216例患者納入研究，采用隨機數(shù)據(jù)法分組。對照組112例，年齡26～67歲，平均(43.96±8.56)歲。結石直徑 2.3～5.6 cm，平均(3.42±0.63)cm。結石類型：鹿角形結石25例，單純腎盂結石29例，腎盞多發(fā)結石58例；觀察組104例，年齡28～70歲，平均 44.25±8.72歲。結石直徑 2.3～5.4 cm，平均(3.51±0.59)cm。結石類型：鹿角形結石23例，單純腎盂結石25例，腎盞多發(fā)結石56例。兩組患者一般情況無顯著差異。診斷標準]：存在腰痛，尿痛尿血，排尿中斷，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細胞，CT檢查可提示腎臟高密度影。納入標準：①確診腎結石，均為單側發(fā)病要求手術并知情同意者；②經醫(yī)學倫理會審核；③已行手術治療失敗者。排除標準：①月經期不便納入者；②存在嚴重心腦腎疾病而不能耐受手術者；③存在泌尿系統(tǒng)感染者。

1.2 治療方法：對照組采用PCNL術治療，麻醉方案采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取舒適膀胱截石位，選擇穿刺部位，將輸尿管導管插入后改為俯臥位，在肩胛下角線及12肋或11肋間下腋后線間進行穿刺，操作者在B超引導下在預先定位的腎盞部位緩慢將腎穿刺針置入，針芯拔除后見尿液流出即表示穿刺成功，將斑馬導絲沿著穿刺針緩慢置入，到達輸尿管、腎盂或腎盞，采用尖刀做一個長約10 mm的皮膚切口，對導絲行固定處理后將穿刺針退出，按照穿刺的方向將筋膜擴張器擴張到F16，緩慢置入F16 Peel-Away鞘，然后以金屬同軸擴張器進一步擴張，直至F24，緩慢置入Wolf腎鏡后采用灌注水壓沖洗，尋找結石，發(fā)現(xiàn)結石后采用氣壓彈道碎石機行碎石處理，對于盞內結石腎鏡不能到達時可酌情采用注射器加壓沖出結石。清除結石后將輸尿管導管拔除，直視下將斑馬導絲緩慢送至膀胱，常規(guī)留置雙J管后對腎造瘺管行固定處理。觀察組采用mPCNL治療，穿刺方法及定位與對照組相同，依次擴至F16，采用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，尋找結石，發(fā)現(xiàn)結石后行碎石處理，灌注沖洗走小結石，大塊的結石可采用取石鉗取出，腎造瘺管與雙J管放置和對照組一致。

1.3 觀察指標：比較兩組手術時間、出血量及住院時間；比較兩組鹿角型結石、單純腎盂結石、腎盞多發(fā)性結石的一次性結石清除率差異；比較兩組術前及術后第2天白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及肌酐情況，清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后IL-6、TNF-a用ELISA法檢測；比較兩組患者手術并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：患者均順利完成手術，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間更長（P＜0.05）；兩組患者住院時間無顯著差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 手術一般情況 （x±s）

2.2 炎癥因子：治療前炎癥因子比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 2天時患者 TNF-a、IL-6降低（P＜0.05）；術后 2天時觀察組 TNF-a、IL-6更低（P＜0.05），詳見表 2。

表2 炎癥因子 （x±s）

2.3 肌酐改善情況：治療前肌酐無顯著差異（P＞0.05）；治療后，患者肌酐水平升高，差異顯著（P＜0.05）；術后2天時肌酐水平更低（P＜0.05），詳見表3。

表3 肌酐改善情況 （x±s）

2.4 一次性結石清除率及并發(fā)癥：并發(fā)癥均以發(fā)熱、細菌培養(yǎng)陽性、感染性休克為主，兩組各并發(fā)癥均無顯著差異，總發(fā)生率差異統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；一次性結石清除率方面，兩組患者鹿角形結石清除率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組單純腎盂結石發(fā)生率更低，腎盞多發(fā)結石清除率則更高（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

腎結石多集中在腎盞、腎盂內部，外科手術是臨床治療的重要方法。傳統(tǒng)的開放手術具有視野開闊，操作簡單的優(yōu)勢，而一度被認為是本病治療的首選。但傳統(tǒng)開放手術存在創(chuàng)傷大，僅適用于腎內單發(fā)結石，對于多發(fā)或復雜性結石往往清除難以做到徹底，復發(fā)率較高，且可使腎周組織發(fā)生粘連甚至形成疤痕[4]。近20年來隨著外科技術優(yōu)化創(chuàng)新并不斷微創(chuàng)化，PCNL已被廣泛應用。自1976年Johansson首次開展PCNL以來，該技術不斷成熟并取得了較大的改進。2000年歐洲根據(jù)通道情況將直徑F24-F26者定為標準通道PCNL，認為其可有效縮短手術時間并提高結石清除率[5]。隨著經皮腎通道大小的相關研究廣泛開展，有不少學者指出通道大小是決定術后恢復的重要因素，因此后來微創(chuàng)通道（mPCNL）概念被提出。2006年Sung[6]在研究時將通道大小減小至F14 m效果顯著，且明顯降低了手術損傷。但也有不少研究認為受到通道過小的限制，治療腎結石的適應證往往較少，尤其對于復雜性腎結石患者而言并不能作為首選。

表4 一次性結石清除率及并發(fā)癥比較[n（%）]

本研究結果顯示，觀察組手術時間更長，可能與PCNL要求較大的工作通道大，使腎盂處于負壓或低壓狀態(tài)。結石清除率方面，結果顯示兩組患者鹿角形結石發(fā)生率無顯著差異，觀察組單純腎盂結石發(fā)生率更低，我們認為這可能與通道大小減小有關。但觀察組腎盞多發(fā)結石清除率更高，很可能與輸尿管鏡靈活性大，可進入大部分腎盞有關。結果顯示，術后2 d時IL-6、TNF-a及肌酐均較術前升高，但觀察組水平更低，證實了mPCNL微創(chuàng)的特點。本研究還對并發(fā)癥進行觀察，均以發(fā)熱、細菌培養(yǎng)陽性、感染性休克為主，但兩組發(fā)生率無顯著差異。

綜上所述,本研究認為mPCNL與PCNL治療腎結石均療效顯著，但前者創(chuàng)傷更小，對腎功能損傷更小，但對于不同類型腎結石結石清除率差異較大，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者結石發(fā)病情況選擇方案。

［1］ 常全森，李虎，朱永士，等.不同通道建立方式在經皮腎鏡碎石術患者中的應用價值比較［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（2）：297-299.

［2］ 蔡海榮，劉晟，陶秀林.微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結石療效觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014，26（5）：557-559.

［3］ 張旭，李宏召，馬鑫，等.泌尿外科腹腔鏡手術學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13-14.

［4］ 陳澤華.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與標準通道經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床對比觀察［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，20（31）：42-43.

［5］ 張堯，孫先禹，何俊，等.建立不同口徑經皮腎通道PCN術治療腎結石的療效和安全性分析［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2014，6（8）：1265-1266

［6］ Sung YM，Choo SW，Jeon SS，et al.The“Mini-Perc”technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr Peel-away Sheath：3-year Results in 72 Patients［J］.Korean J Radiol，2006，23（1）：50-56.

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B 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2017）06-0549-03

新余市科技計劃項目（20163090838）

2017-06-26