不育男性血清和精漿抑制素B水平與生精功能的關系

莫美蘭，宋明哲，曾勇，蔡靖，劉紅杰，趙明，黃玲，葉麗君*

(1. 深圳中山泌尿外科醫院生殖醫學中心，深圳 518045；2. 深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045；3. 深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳 518045；4. 深圳中山泌尿外科醫院檢驗科，深圳 518045)

睪丸功能受下丘腦-垂體-性腺軸激素調節控制，也受睪丸內環境影響。這些調節因素發生改變，將使睪丸曲細精管生精功能受損甚至導致無精子癥[1]。有研究顯示無精子癥患者占不育男性的10%～15%[2]。因睪丸生精障礙導致的無精子癥，半數以上原因不明[3]，給臨床診療帶來困難。目前，睪丸活檢被認為是診斷無精子癥、評估睪丸生精功能的金標準。然而，睪丸活檢具有一定的創傷性，且有潛在并發癥的風險[4]。

睪丸分泌產生的抑制素B(INH-B)，不僅與生殖功能密切相關，而且可調節男性生殖功能[5]。已有研究大多結合血清INH-B和FSH的水平來預測睪丸生精功能[6-7]。通過血清和精漿INH-B水平評估睪丸生精功能、輔助無精子癥的分類診斷并分析二者與睪丸手術取精結局的關系，國內外相關報道較少。本研究通過測定不育癥患者血清和精漿INH-B及血清FSH、LH、T、E2、泌乳素(PRL)、孕酮(P)水平，探討血清和精漿INH-B與睪丸生精功能的關系，為男性不育的診斷提供依據，并為預測無精子癥患者手術取精結局提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1～6月因男性不育癥來深圳中山泌尿外科醫院生殖醫學中心行輔助生育治療的141例患者的臨床資料。所有患者均行精液檢查，年齡23～65歲，體格檢查及病史詢問后，記錄患者身高、體重、睪丸總體積、不育年限、是否吸煙、是否酗酒，并檢測血清FSH、LH、T、E2、PRL及P水平，同時檢測血清和精漿INH-B。根據精液參數將受試對象分為5組(均忽略精子活動力和總精子數)：精子濃度正常組(A組)：精子濃度≥15×106/ml，43例；輕中度少精子癥組(B組)：5×106/ml≤精子濃度≤15×106/ml，40例；重度少精子癥組(C組)：精子濃度<5×106/ml，27例；梗阻性無精子癥組(OA組)9例和非梗阻性無精子癥組(NOA組)22例：均經兩次精液檢查，3 000g離心15 min后均未見精子，再結合血清生殖激素、精漿生化(鋅、果糖和肉毒堿濃度測定)和精液脫落細胞學檢查分類診斷，排除染色體異常及Y染色體微缺失者。

無精子癥患者納入和分類診斷標準為：精液量<1.5 ml、精漿果糖總量<13 μmol和/或精漿肉毒堿濃度<50 nmol/L、精液脫落細胞學檢查未見生精細胞、血清生殖激素正常者視為OA；精液量≥1.5 ml，精漿果糖總量≥13 μmol和/或精漿肉毒堿濃度≥296.93 nmol/L，精液脫落細胞學檢查可見生精細胞、血清FSH升高或正常者視為NOA。

NOA組中共17例患者接受睪丸細針精子抽吸術(TESA)取精，根據TESA鏡檢結果分為成功組(13例)和失敗組(4例)。本研究獲本院倫理委員會審核批準，所入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 精液檢查：按WHO《人類精液檢查與處理實驗手冊》第5版標準程序采集及處理精液[8]。采用Makler計數池(Sefi Medical Instruments，以色列)載樣于CASA計算機輔助精液分析操作系統(Microptic，西班牙)分析總精子數、濃度、前向運動精子百分率及總精子活動率。精子濃度<2×106/ml的精液標本，計數20個高倍顯微視野下的精子數目計算精子濃度。

2. INH-B和性激素水平檢查：血液或液化后的精液經3 000g離心10 min，吸取上層血清或精漿用于測定。于電化學發光儀Cobas e411(Roche，德國)采用化學發光微粒子免疫檢測方法分別檢測血清FSH、LH、PRL、P、T和E2濃度，試劑盒由美國Abbott公司提供。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)分別檢測血清和精漿INH-B濃度，Bioteck Synergy H1全功能微孔板檢測儀于450 nm下測定，試劑盒由美國Beckman Coulter公司提供。

3. 精漿生化和精液脫落細胞學檢查：精漿鋅和果糖均采用WHO《人類精液檢查與處理實驗手冊》第5版推薦方法[8]；精漿肉毒堿濃度采用孟衍健等[9]改良的5’，5’-二硫雙硝基苯甲酸(DTNB)法；精液脫落細胞學檢查采用黃宇烽等[10]所述方法進行處理、染色和觀察。

4. TESA：采用0.5%利多卡因局部麻醉，固定睪丸，使用專用穿刺針經皮穿刺睪丸；穿刺所得組織于倒置顯微鏡下觀察和判斷是否有精子存在。

三、統計學分析

結 果

一、各組一般資料比較

納入患者平均年齡(35.46±7.64)歲。各組年齡、體重指數(BMI)、雙側睪丸總體積、不育年限、吸煙者及酗酒的情況等經單因素方差分析及多重比較顯示：A、B組的睪丸總體積顯著高于OA和NOA組(P<0.05)(表1)。

二、各組血清和精漿INH-B水平比較

不同組間血清中INH-B存在顯著性差異(P=0.009)：A組、B組和OA組，三者間無統計學差異(P>0.05)；C組和NOA組的INH-B則顯著低于A組和OA組(P<0.05)，但C組和NOA組無顯著性差異(P>0.05)。不同組間精漿INH-B亦具有顯著性差異(P=0.000)：A組INH-B濃度顯著高于C組、OA組和NOA組(P<0.05)；NOA組INH-B濃度顯著低于B組(P<0.05)，但與C組和OA組無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、各組血清性激素水平比較

不同組間血清FSH和T具有顯著性差異(P<0.05)，LH、E2、PRL和P則無顯著性差異(P>0.05)。C組和NOA組血清FSH水平顯著高于其他3組(P<0.01)，A組和B組的血清T水平顯著高于其他3組(P<0.01)(表3)。

四、血清性激素、INH-B水平與精漿INH-B之間的關系

相關性分析顯示：血清INH-B與血清FSH、LH及PRL呈負相關，與血清T和精漿INH-B呈正相關(P均<0.05)；血清INH-B與血清E2和P無相關性(P>0.05)。精漿INH-B與血清INH-B呈正相關(P<0.05)，與血清FSH和LH呈負相關(P<0.05)，而與血清T、E2、PRL和P無相關性(P>0.05)(表4)。

表1 各組一般資料比較 [(-±s)，n(%)]

注：采用單因素方差分析最小顯著法(LSD)進行多重比較提示組間差異顯著，①P<0.05；與OA組、NOA組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

表2 不同精子濃度組的血清和精漿INH-B濃度比較 [(-±s)，M(QR)]

注：采用LSD法、Kruskal-Wallis檢驗分析進行多重比較提示組間差異顯著，①P<0.05；與C組、NOA組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

表3 不同精子濃度組的血清性激素濃度比較(-±s)

注：采用LSD法進行多重比較提示組間差異顯著，①P<0.05；與其他3組比較，aP<0.05

表4 血清性激素與血清INH-B、精漿INH-B的相關系數(r，n=141)

注：*P<0.05；**P<0.01。|r|<0.3，極弱相關；0.3<|r|<0.5，低度相關；0.5<|r|<0.8，中度相關；|r|>0.8，高度相關

五、血清和精漿INH-B與精液質量的關系

以A、B、C組患者分析血清和精漿INH-B與精液質量的關系，結果顯示血清和精漿INH-B均與精液的總精子數呈低度正相關(P<0.01)，而與精子濃度、前向運動精子百分率及總精子活動率無相關性(P>0.05)(表5)。而對于NOA組，其血清INH-B與睪丸總體積、血清FSH、LH存在顯著相關性(P<0.01)；血清INH-B與睪丸總體積呈高度正相關，與血清FSH和LH呈負相關(P均<0.01)；精漿INH-B與血清FSH呈負相關，但相關性極弱(P<0.05)(表6)。

六、不同TESA取精結局的NOA患者血清性激素、INH-B和精漿INH-B水平比較

TESA取精成功的NOA患者，其睪丸總體積和血清INH-B顯著高于TESA取精失敗患者，血清FSH和LH水平則顯著低于TESA取精失敗患者(P均<0.01)；兩組精漿INH-B比較無顯著性差異(P>0.05)(表7)。

表5 A、B、C組中血清、精漿INH-B與精液參數的相關系數(r，n=110)

注：*P<0.05；**P<0.01。|r|<0.3，極弱相關；0.3<|r|<0.5，低度相關；0.5<|r|<0.8，中度相關；|r|>0.8，高度相關

表6 NOA組中血清性激素與血清INH-B、精漿INH-B的相關系數(r，n=22)

注：*P<0.05；**P<0.01。|r|<0.3，極弱相關；0.3<|r|<0.5，低度相關；0.5<|r|<0.8，中度相關；|r|>0.8，高度相關

表7 不同TESA取精結局的NOA患者血清性激素、INH-B和精漿INH-B水平比較 [M(QR)]

注：組間比較，**P<0.01

討 論

一、應用血清和精漿INH-B評估睪丸生精功能及鑒別診斷無精子癥

INH-B是主要由支持細胞產生的糖蛋白激素，是睪丸曲細精管的直接產物，目前研究多數集中于血清INH-B與生精功能的關系及預測睪丸手術取精結局。已有研究顯示，血清INH-B與精子總數、睪丸體積及睪丸病理學評分相關，可作為反映睪丸生精功能的標記物[11]。本研究結果與已有研究[12-14]相似，即OA患者與生精功能正常者相似，但NOA和重度少精子癥患者生精功能比生精功能正常者差[15]。NOA與重度少精子癥患多數因生精功能障礙而影響精子發生，OA則是生殖系統發生梗阻而非生精功能障礙所致，睪丸生精功能的差異最終影響精子濃度。本研究結果顯示血清和精漿INH-B濃度均與精子總數呈正相關，但與精子濃度及前向運動精子百分比無統計學相關性。而楊昊等[16]研究顯示，血清INH-B與精子總數、濃度及精子活動力均呈正相關，本研究與之略有出入，這可能是因為本研究統計例數較少及相關性分析方法不同所致。國內外關于精漿INH-B和精液質量關系的報道較少，已有的一些研究表明，精漿與血清INH-B具有相關性且精漿INH-B與精子總數呈正相關[17-18]，與本研究結果相似。提示對于精液中可檢出精子者，其血清和精漿INH-B的水平可用于生精功能及生育力評估。

血清和精漿INH-B可反映精液中可檢出精子者的生精功能，亦能反映無精子癥患者生精功能的差異。本研究中OA組血清INH-B高于NOA組，但二者精漿INH-B均極低。這可能是因為精漿INH-B由睪丸生精小管管腔釋放至精液，而OA者睪丸產生的INH-B無法正常排出，所以OA者血清INH-B水平與精子濃度正常者相當，但精漿INH-B水平極低；NOA患者則因生精功能障礙導致血清和精漿INH-B低于精液濃度正常組。該結果與Anderson等[17]和Soudabeh等[18]報道結果一致，蔡文娟等[19]認為血清INH-B用于鑒別診斷OA和NOA具有良好的敏感性和特異性。我們認為結合血清和精漿INH-B水平，不僅可以評估不育患者(尤其是無精子癥患者)的生精功能，還可用于OA和NOA的鑒別診斷。

二、血清和精漿INH-B與男性生殖的內分泌

睪丸分泌的INH-B可選擇性抑制垂體分泌FSH，對FSH分泌起負反饋作用。目前關于血清INH-B與血清FSH、LH和T相關性的報道，認為血清INH-B與血清FSH呈中度負相關、與LH呈低度負相關，與T則呈極弱正相關[15]，與本研究結果一致。理論上，INH-B通過血路影響垂體FSH分泌但不抑制垂體LH分泌[20]。但本研究結果及之前文獻[15]結論均提示血清INH-B可能影響LH和T分泌。可能的原因有：當睪丸生精功能發生障礙，其分泌INH-B降低，垂體FSH分泌增加，影響促性腺激素釋放激素(GnRH)的反應性[21]，進而引起血清LH濃度升高。

目前鮮有關于精漿INH-B與血清其他生殖激素相關性的報道，Duvilla等[22]研究顯示精漿INH-B與血清FSH呈負相關，與血清INH-B呈正相關。本研究不僅分析了精漿INH-B與血清INH-B和FSH的相關性，還分析了其與其他血清生殖激素的關系，結果提示血清FSH和LH與精漿INH-B相關。血清INH-B源于睪丸分泌的INH-B，其參與調節FSH和LH的分泌，且血清和精漿INH-B與FSH和LH相關性趨勢相同；但精漿INH-B不直接參與垂體FSH的分泌調節、血液及精漿生殖激素存在差異等因素可能導致精漿INH-B與血清FSH和LH相關度降低、精漿INH-B與血清T無相關性。

三、INH-B對NOA患者睪丸手術取精結果的預測價值

多數研究將血清INH-B水平作為預測睪丸取精結局的影響因素[23-24]，但亦有報道質疑血清INH-B預測的可靠性[25-26]，甚至Mitchell等[27]認為精漿INH-B不能預測睪丸手術取精結局。本研究因樣本例數少無法建立預測睪丸手術取精結局的模型，本研究結果顯示血清INH-B水平高，睪丸總體積大，血清FSH和LH水平低，有利于睪丸手術取精的成功；但睪丸手術取精結局與精漿INH-B無相關性。運用血清INH-B、其他性激素水平及睪丸總體積可綜合評估NOA患者的生精功能及預測睪丸手術取精結局，而精漿INH-B的預測效果有待考究。

綜上所述，血清和精漿INH-B與血清性激素、總精子數均具相關性，可為評估男性生精功能提供參考。無精子癥中尤其是NOA患者，血清INH-B不僅可以評估其睪丸生精狀態、鑒別診斷無精子癥，還可預測睪丸取精結局。

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