醫療產業與城市復興：美國工業城市匹茲堡的轉型之路

摘 要：作為19世紀末美國的典型工業城市，匹茲堡在20世紀前期卻陷入蕭條。雖然該市在20世紀50年代迎來了第一次復興，但在70年代后再度走向衰敗。匹茲堡的經歷是20世紀中期以來美國產業結構和中心城市功能雙重轉型的縮影，即去工業化使制造業離開中心城市，繼而后者的功能從制造業中心向服務業中心過渡。80年代以來，匹茲堡在雙重轉型的影響下并借助于聯邦、州和地方政府的引導，以匹茲堡大學醫療中心為代表的醫療產業在匹茲堡強勢崛起，成功推動產業轉型，形成了新的增長模式，帶動匹茲堡從制造業中心轉型為高技術產業和服務業中心，徹底走出蕭條，成為美國城市復興的典型。

關鍵詞：匹茲堡；醫療產業；去工業化；中心城市；城市復興

作者簡介： 李文碩，男，歷史學博士，上海師范大學人文與傳播學院副教授，從事美國城市史研究。

基金項目：國家社科基金青年項目“美國城市更新運動與中心城市轉型研究”，項目編號：16CSS022；上海市晨光計劃“美國城市更新運動及其雙重影響”

中圖分類號：K712.54 文獻標識碼：A 文章編號：1000-7504（2017）06-0160-07

醫保體系改革堪稱美國總統奧巴馬在任期間最為重要的政治活動之一，也是他留給后人的巨大政治遺產，改革從醞釀到最終通過再到國會于2017年初啟動廢除程序，無一不引起美國政界、學界與公眾的爭議。實際上，不僅醫保改革牽動美國社會，醫療產業（Healthcare Industry）也已成為當代美國經濟中的巨無霸。所謂醫療產業，泛指一切與維護健康、治療疾病有關的商品和服務部門，不僅行業門類眾多，而且就業人數龐大。自20世紀70年代以來，美國的醫療支出以平均每年9.9%的速度增長，到2011年，醫療支出總額已達當年國內生產總值的17.8%。[1]醫療產業的就業增長率從20世紀80年代末起高于全美平均就業增長率。從1990—2008年，紐約市醫療產業就業增長率為1.8%，而全國范圍內則高達2.4%。[2]醫療產業不僅在美國，在世界許多國家都已成為極具商業潛力和經濟規模的產業門類。

醫療產業的崛起很快引起學術界的關注，許多學科對此進行了不同程度的涉獵。經濟學常常通過統計數據，對醫療產業的結構、影響和趨勢展開宏觀和微觀層面的考察；社會學多從經濟與社會關系的角度入手，分析醫療產業的社會成本以及不同社區的調適和反應；政治學則著重探討政府對醫療產業的管理和政策變遷。對于歷史學而言，醫療產業是一個相對較新的課題，其研究稍顯滯后。盡管公共衛生、醫保體系和醫院乃至藥品的研究早已進入歷史學的視野，但現有研究大多將醫療行業視作社會機構而非產業部門，著重探討其中的種族、族裔、階層等社會問題。1在國內學術界，醫療史盡管已成為熱點話題，但對于醫療產業的研究則付之闕如。

在美國，醫療產業既在全美經濟中扮演重要角色，同時由于主要分布在中心城市，也對城市經濟與空間結構產生了深遠影響。因此，醫療產業的變遷始終處在與產業結構轉型和城市功能轉型的互動中，這已引起學術界的重視。其中，醫療產業對匹茲堡市轉型與復興的促進作用尤為明顯。匹茲堡是美國制造業核心城市，鋼鐵、機械等行業長期領先全美；20世紀中期，匹茲堡通過城市更新運動對其中心地帶進行了治理改造，但隨著美國經濟步入去工業化階段，城市經濟再度面臨蕭條。通過發展高技術產業，匹茲堡成功實現轉型升級，醫療產業在其中發揮了重要作用。盡管學術界對此有所關注，但只是對其來龍去脈進行梳理。2本文試圖在橫向上將醫療產業與匹茲堡復興置于美國產業轉型與城市轉型的雙重框架下，在縱向上將醫療產業與匹茲堡的兩次復興相結合，以圖深化醫療產業之于美國中心城市復興的理解和認識。

一、醫療行業與短暫的“匹茲堡復興”

1964年12月15日，《紐約時報》的讀者會發現一張整版廣告，介紹的是電影導演斯蒂芬·洛倫特主編的新書《匹茲堡：一座美國城市的故事》。[3]這部由歷史學家亨利·康馬杰、奧斯卡·漢德林、約翰·布魯姆和時任匹茲堡市長的戴維·勞倫斯（David Lawrence）撰文的著作著重凸出了這座工業城市的復興之路，“布滿陰云和苦寒的昨日已經過去，匹茲堡擁抱明天”[4]（P373）。

早在20世紀初，匹茲堡已意識到城市治理的重要性，緩解煙塵污染拉開了城市改造的序幕。1911年成立了煙塵管理局，旨在向企業推廣環保技術和經驗，但效果有限。[5]（P562—563）20年代后，市政府轉而通過城市規劃來振興匹茲堡，主張以交通環線和公共休閑空間為重點進行整體性重建。但匹茲堡真正走向復興始于二戰后。1945年當選市長的戴維·勞倫斯雖然來自民主黨，但與以共和黨大企業家如理查德·梅隆（Richard K. Mellon）等人為主的阿勒根尼社區發展會議（Allegheny Conference on Community Development）往來密切，相互之間配合默契，從改造中心商務區、治理污染和建造廉價住房等方面著手，推動城市走向復興，取得了一定成效。

“匹茲堡復興”（Pittsburgh Renaissance）的故事可謂耳熟能詳，而醫療行業在其中也發揮了一定作用，這一點卻常為論者所忽視。1959年，匹茲堡醫療服務聯合會（Pittsburgh Hospital Service Association）在其發布的《匹茲堡健康堡壘》一書中就已指出，該市的醫療機構堪稱“城市中的城市，不眠不休、不舍晝夜”，通過醫學研究和服務捍衛了城市中工人、白領的健康和活力3，意在表明對復興的貢獻。

醫療行業對于“匹茲堡復興”的確發揮了自己的作用。值得注意的是，匹茲堡醫療行業實力不俗，阿勒根尼縣共有28家綜合醫院，其中圣瑪格麗特醫院（St. Margaret Hospital）、阿勒根尼綜合醫院（Allegheny General Hospital）等都是當時的著名醫療機構；日后將扮演重要角色的匹茲堡大學醫療中心（University of Pittsburgh Medical Center，以下簡稱醫療中心）也已開始兼并更多醫院。匹茲堡醫療行業所扮演的角色并非產業部門而是社會事業：一方面，醫療水平代表著地區經濟社會發展水平，日漸繁盛的醫療行業也構成了“匹茲堡復興”歷史敘事的一部分；另一方面，發達的醫療行業也是吸引外來移民的有力“磁石”，對于鋼鐵、化工等健康風險高的從業者尤其如此，對于有志于落戶該市的企業也頗有吸引力。[6]（P20—21）同時，醫療中心越發重視其醫療研究，在生物醫藥尤其是脊髓灰質炎防治領域已躋身全美前列[7]（P5），雖然此舉并未產生直接效應，但為后來匹茲堡產業結構的轉型奠定了基礎。endprint

然而總體看來，此番改造卻是在原有產業結構上的小修小補，盡管市中心改造旨在吸引新企業，但維護以鋼鐵業為代表的傳統行業才是重中之重，產業結構轉型并非復興的基礎。醫療部門仍是社會事業而非經濟產業，尚不能獨立地為城市復興提供支撐。戰后美國經濟走向去工業化乃大勢所趨，傳統制造業在國民經濟中所占比重不斷下降，因此“匹茲堡復興”只是曇花一現，并未真正使該市走出困境，城市經濟在1960年代再度惡化。據統計，1960年城市失業率高達9%；即使在復興年代，從1947—1960年，16個當地基礎工業部門中的12個減少了7.6萬多個工作崗位，城市人口持續減少。[8]（P227）盡管十余年間匹茲堡成功鞏固其工業基礎并有效改善其生態環境，戰后美國產業結構和中心城市功能的雙重轉型卻為這座城市的未來打下了新的問號。

二、雙重轉型的匹茲堡及其醫療產業

在匹茲堡，制造業就業在1953年達到峰值后幾乎一路下滑，只有1958年短暫復蘇。1957—1960年間，匹茲堡制造業就業人數減少了10.2%，1981—1988年間更是急劇減少48.1%；而同期全美制造業人數則分別減少了2.1%和3%。[9]（P502）撤資現象（Disinvestment）同樣十分明顯，從70年代末開始，銀行和金融機構紛紛尋找新的投資方向，并向制造業企業施壓以促使其增加利潤，甚至有多家企業因資不抵債而破產。[10]（P719—746）這也是全美的普遍現象，即美國學者巴里·布魯斯通和本內特·哈里森所謂的“去工業化”[11]。

產業結構轉型即去工業化同樣對城市空間結構和功能產生了影響，中心城市與郊區的功能及其相互關系均發生了新的變化。20世紀中期以來，涵括中心城市與郊區的大都市區（Metropolitan）取代城市（City），成為城市化空間結構的主要形式；大都市區化取代傳統城市化成為美國城市的主要發展模式。區域經濟以大都市區為單位進行調整和重組，中心城市在空間結構和功能等方面發生轉型，不再是工業中心和商業中心，而是扮演著大都市區服務中心、信息中心和管理中心的新角色；而郊區空間廣闊、稅收較低，尤其適合戰后制造業組織方式對橫向空間的需求，因此成為制造業拓展的新空間。

在去工業化的同時，匹茲堡在大都市區中的功能和定位也在發生變化。作為匹茲堡大都市區的中心，該市在賓夕法尼亞州西部的制造業城市帶中居于主導地位，來自匹茲堡的投資控制著該大都市區其他地區的主導性產業部門。[12]（P68）但從60年代開始，大都市區內的許多郊區甚至拋開匹茲堡，轉而與克利夫蘭、揚斯敦等更遠的城市合作。當80年代中期的匹茲堡仍掙扎在制造業空心化的泥潭中時，郊區制造業開始崛起，大都市區內的阿姆斯特朗縣（Armstrong County）建起了占地925英畝的多功能產業園[13]（P954），斯圖本維爾（Steubenville）和威靈（Wheeling）這兩個郊區則分別吸引了沃爾瑪區域物流樞紐和卡貝拉購物中心落戶。恰在此時，城市危機在全美各地爆發，財政收入銳減、基礎設施破敗、種族沖突頻發、富有白人逃離等城市問題困擾著紐約、費城、波士頓和底特律等大城市，無疑更使產業結構和城市功能雙重轉型下的匹茲堡雪上加霜。

雙重轉型既是挑戰也是機遇。顯然，“匹茲堡復興”所憑恃的傳統產業結構已不可能再度成為城市復興的基礎。作為匹茲堡大都市區的中心城市，該市只有轉向服務業和先進制造業才能契合在大都市區中應有的功能定位。也許是意識到了這一點，1970年新市長皮特·福拉赫蒂（Pete Flaherty）開始改變“匹茲堡復興”的路徑，一方面將有限的聯邦資金直接投放社區，另一方面投入重金改造老工業區，在保護歷史風貌的基礎上將其改造為休閑或創意空間；匹茲堡大學也得到優先發展。[14]（P41—42）1977年，繼任市長理查德·卡里庫尼（Richard Caliguiri）提出了“二次復興”（Renaissance II）的口號，進一步推動市中心改造和鄰里復興，發展旅游、文化產業和IT行業。州政府在匹茲堡轉型中也發揮了重要作用。1982年，賓夕法尼亞州通過本·富蘭克林伙伴關系計劃（Ben Franklin Partnership），在全州建立四個先進技術中心（Advance Technology Center），以推動大學與企業合作，匹茲堡抓住這一時機，在瓊斯—洛林鋼鐵廠原址興建了匹茲堡技術中心，并鼓勵匹茲堡大學和卡內基—梅隆大學將新技術商業化。[6]（P23）

醫療產業也成為匹茲堡政府矚目的焦點，意圖在其先進的醫療基礎上生成經濟效益，服務于城市復興的目標。因此，為醫療產業減稅甚至免稅成為該市的重要舉措。[15]（P288）在此期間，匹茲堡的醫療機構開始承擔新的職能，為失業的非洲裔美國青年提供就業培訓就是其中之一，著名的“自由之家急救服務”（Freedom House Ambulance Service）由此發端。該項目由匹茲堡少數族裔社區領袖發起，隨后得到匹茲堡大學醫療中心的資助，為失業青年提供醫療服務方面的培訓，其目的一是幫助他們找到工作崗位，同時也要建立一整套急救體系。[16]（P163—197）該項目雖不能直接產生經濟效益和增加就業崗位，但象征著醫療產業能夠為經濟發展和城市復興做出貢獻。1967年，急救服務共接聽5800多個求助電話，將4600余名患者送往醫院。[17]更重要的是，匹茲堡醫療機構的商業化開始起步。1973年《健康維護組織法》規定成立以收取預付年費的方式為投保者提供醫療保險的健康維護組織，匹茲堡大學醫療中心也成立了自己的盈利性健康維護組織即中央診所（Central Medical Pavilion），起初擁有240張床位，規模不大但提供較高質量的服務。[18]

除了州市政府的支持，聯邦政府對高新技術產業化和大學應用技術研究的鼓勵政策對匹茲堡醫療產業的崛起發揮了重要作用[19]（P221—257），在其他領域的舉措也產生了一定影響。由于醫療產業主要集聚在中心城市，因此聯邦城市政策也影響到醫療產業的發展。1946年的《醫院調查與建設法》（Hospital Survey and Construction Law）授權聯邦政府為醫院建設提供三分之二的資金，從1947—1971年，僅此一項即撥款37億美元，近三分之一的新建醫院從中受益。1959年，國會同意將醫院納入城市更新運動的資助范圍，并準許聯邦政府提供比一般更新項目更多的資助，這不但意味著醫療產業可以在城市中獲得廉價土地，而且刺激地方政府積極發展醫療產業。1964年一項針對波士頓的研究發現，新政策出臺五年后，聯邦政府已為該市大學和醫院建設提供了3.1億美元的資助。此外，聯邦住房管理局也將醫院納入資助范圍，為其提供抵押貸款擔保，此舉使醫療產業可以輕易從銀行得到貸款，且利息很低。聯邦政府在20世紀60年代中期開始實施的醫療照顧和醫療救助以及此后的醫保體系改革盡管旨在為全民提供高質量、可負擔的醫療保障，卻均在不同程度上推動了醫療的產業化，并開啟了公共政策對醫療事業的干預。[20]endprint

在這一過程中，匹茲堡大學醫療中心迅速發展成為具有重大商業潛力和經濟實力的醫療產業集團，在當代匹茲堡經濟結構中扮演著重要角色。

三、崛起中的匹茲堡大學醫療中心

匹茲堡大學醫療中心是該市醫療產業的代表。從20世紀二三十年代幾家匹茲堡醫院的聯合開始，到2005年醫療中心已掌控超過20家不同類型的醫院、400多個門診診所和14個慢性病診療中心以及其他相關設施，業務范圍波及愛爾蘭、意大利和卡塔爾等亞歐國家。2016年，中心雇員數量達到6.5萬，為超過300萬人提供醫療產品和服務，占據著賓夕法尼亞州西部29個縣醫療市場29%的份額，直接間接產生的經濟效益逾265億美元。[21]醫療中心也改變了匹茲堡的城市形象，曾經的鋼鐵城搖身一變，成為綠色、環保、健康的高技術大都市。伴隨著戰后的去工業化，醫療中心也經歷了改革與變遷，尤其是20世紀80年代以后逐漸向商業化的學術—醫療產業復合體（Academic Health Centers）過渡，即擁有醫院、試驗室和專業研究人員并進行教學的大型綜合機構；到1998年徹底成為獨立的醫療產業集團，醫學院專門負責新技術開發，其醫院系統向全世界服務。[22]

將成果快速商業化是醫療中心的第一個特征。醫療中心在80年代中期成功獲得理查德·金·梅隆基金會的500萬美元注資，并將其用于醫療技術研究尤其是精神病學，整合神經學和流行病學領域的最新成果，并將研究成果迅速投入市場，不僅使匹茲堡大學醫學院從一家地區性醫學院所成為全國知名的醫學院，同時也使醫療中心一躍成為全美頂尖的醫療機構。

重視醫學研究、保持行業領先地位是醫療中心的第二個特征。利用外來資助和自身盈利，醫療中心得以及時更新診療設施，引進優秀人才，獎勵科技創新，并提供訪問學者的研究經費。如此一來，醫療中心不但壯大了實力、擴大了在行業內部的影響力，而且得到聯邦政府的大筆醫療資助。1974—1982年間，醫學院全職教師從36人增加到150人；70年代初獲得聯邦資助1300萬美元，1980年獲得聯邦資助近3400萬美元。隨著收益的增加，醫療中心對醫學院的投入也水漲船高，近年來高達年均2億美元；同時鼓勵醫學院開展跨學科研究，推進下屬各類機構的協同創新。[23]（P816—826）憑借醫療中心在醫學領域的先進地位，匹茲堡在20世紀80年代甚至獲得了“世界移植手術之都”（Transplant Capital of the World）的綽號。[15]（P217）

醫療中心的第三個特征是在不斷擴張的同時完善管理，整合內部資源，避免傳統公立醫院的復雜結構。醫療中心的歷史是一部不斷兼并擴張的歷史，為了加快資源整合，其管理結構簡化為管理層、各醫院管理團隊和醫療人員三個層次，醫生可以直接向管理層匯報工作，不同部門也可以與管理層溝通，繞開了大型機構常見的繁文縟節，極大地降低了醫療中心的管理成本，提高了運營效率。所有這一切都使得醫療中心更像企業而非大學的附屬醫院。

20世紀90年代后，匹茲堡經濟結構徹底轉型，教育、環保技術、通信產品等行業位居地區經濟前列，醫療產業在其中扮演重要角色，成為匹茲堡的新名片。從20世紀80年代中期到90年代中期，以匹茲堡大學醫療中心為代表的醫療產業平均每年為該市增加4000個就業機會，甚至很多失業的鋼鐵工人將進入醫療中心工作視作坦途[24]（P152—153）；在商業化方面，醫療中心不僅占領了中西部的醫療市場，甚至對臨近的加拿大的醫療產業也形成了強烈沖擊。2008年，民主黨總統候選人巴拉克·奧巴馬訪問匹茲堡，在演講中，他將這座城市稱作美國城市復興的樣板；次年，G20峰會在這里召開，成為匹茲堡復興的注腳；白宮新聞人羅伯特·吉布斯在解釋選址這座城市時明白說明，匹茲堡已是一座均衡發展、創新驅動的城市，金融、先進制造業和醫療產業是其重要基礎。

結 語

如今的匹茲堡無論如何都無法讓人回想起40年前的蕭瑟景象：失業率只有5.5%，遠低于全美平均水平；房價下跌已是普遍現象，但匹茲堡卻是例外。難怪匹茲堡大學城市學家薩比那·迪特里克不無自豪地說：“想要尋找希望嗎？來匹茲堡吧。”[25]

從曾經的鋼鐵之都到今日的高技術城市，匹茲堡在100年間經歷了蕭條和復興，從工業城市轉型為后工業城市，以醫療、教育為代表的服務業成為城市的經濟基礎和復興引擎。50年代匹茲堡通過改造中心商務區、治理污染和建造廉價住房迎來了短暫的復興；但在產業結構去工業化和中心城市功能轉變的雙重轉型下，以鞏固原有經濟基礎為主的“匹茲堡復興”自然無法持續；70年代再度陷入蕭條后，匹茲堡開始調整產業結構，在聯邦、州和地方政府的引導下主動順應去工業化趨勢，著力推動市中心改造和鄰里復興，發展旅游、文化產業和醫療產業，匹茲堡在90年代走出蕭條、走向復興，如今已成為成功轉型的典型城市。

在此過程中，醫療中心強勢崛起，成為城市經濟的強力支撐。近半個世紀以來，醫療中心已經從區域性醫療機構轉變為全球性醫療產業，從松散的醫院聯盟轉變為產學研高度整合的學術—醫療產業復合體，其發展歷程堪稱美國醫療產業的縮影。60年代以來，此類復合體進入迅速增長期，不但作為產業的一翼其利潤如水漲船高，作為其學術研究一翼的研究機構尤其是大學醫學院，開支也不斷上升——1961年，86所醫學院開支總和為4.36億美元，其中約40%來自聯邦撥款；1996年，125所醫學院開支總和高達320億美元，聯邦撥款僅占19%，51%來自其醫療產業的營業收入。[26]（P228—229）從整體看來，學術-醫療產業復合體的崛起改變了醫療的傳統形象，使其從社會性事業向營利性產業過渡，醫療產業在橫縱兩個方向走向整合乃至壟斷，大型學術-醫療產業復合體不但控制著產業鏈上下游的研發和銷售，并且整合了數量眾多、規模不等的各類醫院。匹茲堡大學醫療中心只是典型的復合體之一，在中西部醫療市場中占據著龍頭地位；在南部，總部位于路易斯維爾的胡瑪納集團（Humana Inc.）起初只是提供護理服務的醫療公司，到20世紀80年代已控制了92家醫院，年收入高達14億美元，服務范圍遍及佛羅里達和德克薩斯等南部多個州。[27]（P431）在今天的美國社會和經濟發展中，學術-醫療產業復合體發揮著重要作用，既為國內外大量人口提供高質量的醫療服務，也成為經濟發展的發動機，在去工業化的美國扮演著新興增長點的角色。可以說，匹茲堡并非個案，波士頓、克利夫蘭、布法羅等城市均走上了與匹茲堡類似的道路。endprint

豈止是醫療產業，在許多走上轉型之路的美國城市里，服務業取代制造業，成為大都市時代中心城市新的增長點和復興機遇。對于中心城市而言，金融、信息服務、通訊和政府等行業成為中心城市最重要的就業部門，生產性服務業、高技術產業、教育和文化產業等新型部門成為中心城市著力發展的對象。紐約、芝加哥、洛杉磯等美國大都市，同時也是全球城市或國際性城市，吸引了全球性的生產服務業，在更高層次上為全球經濟提供服務。因此，匹茲堡的復興之路是雙重轉型的成功之舉，具有典型意義，無論從應對去工業化還是中心城市轉型的角度來看，匹茲堡及其醫療產業的發展都不乏學理價值和現實意義。

參 考 文 獻

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[責任編輯 王雪萍]endprint