連續坐骨神經阻滯聯合普瑞巴林口服治療糖尿病周圍神經病變性疼痛的效果

宋紹華，劉成芳，邢恩桐

黑龍江省大慶市第四醫院手術麻醉科，黑龍江大慶 163712

連續坐骨神經阻滯聯合普瑞巴林口服治療糖尿病周圍神經病變性疼痛的效果

宋紹華，劉成芳，邢恩桐

黑龍江省大慶市第四醫院手術麻醉科，黑龍江大慶 163712

目的探究連續坐骨神經阻滯聯合普瑞巴林口服治療糖尿病周圍神經病變性疼痛的療效。方法該院糖尿病周圍神經病變患者120例，隨機分為聯合組和普瑞巴林組各60例。普瑞巴林組每日口服普瑞巴林300 mg，聯合組在口服普瑞巴林基礎上聯合0.2%羅哌卡因連續坐骨神經阻滯，療程均為12周，記錄并比較兩組患者治療期間及治療后視覺模擬評分法（VAS）評分、24 h內睡眠時間、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平以及其他口服鎮痛藥的使用情況。結果與治療前的24 h平均疼痛程度評分及最大疼痛程度評分相比，普瑞巴林組和聯合組分別于治療5 d后及1d后顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組各時間點的24 h平均疼痛程度評分及最大疼痛程度評分均明顯低于普瑞巴林組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療12周后24 h內睡眠時間以及血清BNP水平均有明顯改善（P＜0.05），聯合組改善效果顯著優于普瑞巴林組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療12周后腓總神經、腓腸神經以及感覺神經傳導速度均明顯提高（P＜0.05），聯合組改善效果顯著優于普瑞巴林組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療12周后均停止使用其他口服鎮痛藥，治療期間兩組患者的不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論口服普瑞巴林聯合連續坐骨神經阻滯治療糖尿病周圍神經病變是一種安全有效的方法。

糖尿病神經病變；神經痛；坐骨神經；神經傳導阻滯；普瑞巴林；腦鈉肽

據統計，糖尿病病程超過5年的人群中伴隨糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）的比例超過50%，在所有糖尿病患者中高達27%[1]。以往治療DPN多選用以普瑞巴林為代表的緩解神經病理性疼痛一類藥物，近期效果顯著，但研究發現患者可對其產生耐受性，長期療效并不樂觀[2]。Gebhard RE等[3]的研究發現超聲引導連續坐骨神經阻滯用于下肢手術術后鎮痛可顯著降低阿片類鎮痛藥物的使用量，我院自2014年1月—2015年1月將此項治療用于痛性DPN患者并作了觀察，現報道結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2014年1月—2015年1月收治的糖尿病周圍神經病變患者120例，以往醫療記錄明確診斷為糖尿病，其中：54例表現為下肢對稱性針刺樣疼痛；36例表現為下肢麻木不適；30例表現為下肢感覺異常，所有患者肌電圖檢查存在四肢神經傳導速度障礙。其他導致周圍神經病變的疾病，如酒精中毒、維生素B12缺乏等，糖化血紅蛋白含量＞11%，合并重要器官功能不全等慢性內科疾病以及服用抗抑郁或抗癲癇藥物的患者不在該研究內。該研究經我市醫學倫理委員會（2015LXC2980062）同意，所有患者對該次研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

組別 例數 性別（例）（男/女） 年齡（歲）BMI（kg/m2） 糖尿病分型（例）（1型/2型） 病程（年） 病變部位（例）（左側/右側/雙側）聯合組普瑞巴林組60 60 32/28 35/25 62.62±5.37 61.08±5.25 28.41±5.32 27.98±5.19 3/57 4/56 7.91±2.37 8.02±2.43 13/19/28 15/18/27

1.2 方法

所有患者按照隨機數表法分為聯合組和普瑞巴林組各60例，常規行降糖治療：在控制飲食和加強運動的基礎上給予阿卡波糖（生產批號20140248）50 mg，3次/d，進餐時口服；二甲雙胍（生產批號20140385）0.5 g，2次/d口服。普瑞巴林組在其基礎上給予普瑞巴林膠囊（生產批號 20140168）口服，前 3 d 75 mg,2次/d，第4天起150 mg,2次/d，療程12周。聯合組在口服普瑞巴林基礎上行連續坐骨神經阻滯治療，具體步驟：患者俯臥位，于患側大腿背面臀皺褶與正中線交點下2 cm處穿刺，先用2%利多卡因局麻，然后插入連接神經刺激儀的穿刺針，電壓設定為1 mV，當出現腓腸肌收縮時說明穿刺針接近坐骨神經，將電壓降至0.3 mV，若仍有腓腸肌收縮并回抽無血，則注入0.5%利多卡因與0.2%羅哌卡因等容混合溶液15 mL，拔出針芯，置入硬膜外導管，縫扎固定后連接內含0.2%羅哌卡因的鎮痛泵，設定持續流量4 mL/h，自控量3 mL/15min，總量300 mL，有效鎮痛72 h，若疼痛無法忍受，重復注入利多卡因和羅哌卡因等容混合液，總次數不超過3次。

1.3 觀察指標

①于每日三餐前記錄患者的疼痛VAS評分，比較兩組治療1 d,5 d，4周，8周及12周時的24 h平均疼痛程度評分和最大疼痛程度評分；②治療前后24 h內睡眠時間；③于空腹取患者靜脈血5 mL，經抗凝、離心等處理后獲得血漿，通過DG5033B型酶聯免疫分析儀（南京華東電子集團醫療裝備有限責任公司）測得患者治療前后血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平（正常值：2～4 pg/mL）；④通過 NDI-092 肌電圖誘發電位儀測得治療前后腓總神經、腓腸神經以及感覺神經傳導速度；⑤治療后其他鎮痛藥的使用情況；⑥治療期間的不良反應。

1.4 統計方法

選取SPSS 18.0統計學軟件處理數據并分析，計量資料采用t檢驗，用()表示。計數資料采取χ2檢驗，用[n（%）]表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者在性別、年齡、身體質量指數（body mass index,BMI）、糖尿病分型、病程以及病變部位方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者VAS評分對比

兩組患者治療前24 h平均疼痛程度評分和最大疼痛程度評分差異無統計學意義（P＞0.05）。普瑞巴林組治療5 d后VAS評分開始下降，24 h平均疼痛評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組治療1 d后VAS評分明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組各時間點的VAS評分均明顯低于普瑞巴林組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

注：兩組與治療前比較，aP＜0.05；兩組比較，bP＜0.05。

項目 聯合組（n=60） 普瑞巴林組（n=60）24h平均疼痛程度評分治療前治療1d治療5d治療4周治療8周治療12周24h最大疼痛程度評分治療前治療1d治療5d治療4周治療8周治療12周6.5±0.6（3.2±0.5）a（3.1±0.4）a（2.8±0.7）a（2.6±0.9）a（2.4±0.7）a 6.5±0.7（6.1±0.9）ab（5.3±0.8）ab（4.2±0.8）ab（4.1±0.6）ab（3.7±0.5）ab 8.2±0.7（4.3±0.6）a（4.2±0.5）a（4.0±0.7）a（3.7±0.9）a（3.5±0.7）a（8.2±0.8）a（7.9±1.0）b（6.4±0.8）ab（5.4±0.9）ab（5.2±0.8）ab（4.8±0.6）ab

2.3 兩組患者24 h內睡眠時間及血漿BNP水平對比

兩組患者治療前24 h內睡眠時間及血漿BNP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12周后上述指標均顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05），聯合組改善效果優于普瑞巴林組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者24 h內睡眠時間及血漿BNP水平對比（±s）

表3 兩組患者24 h內睡眠時間及血漿BNP水平對比（±s）

注：兩組與治療前比較aP＜0.05；兩組比較bP＜0.05。

組別24 h內睡眠時間（h） 血漿BNP水平（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后聯合組（n=60）普瑞巴林組（n=60）6.5±2.1 6.8±2.1（9.7±1.5）a（8.5±1.8）ab 16.6±3.3 17.0±3.5（25.4±4.0）a（21.1±3.9）ab

2.4 兩組患者治療前后下肢神經傳導速度對比

兩組患者治療前腓總神經、腓腸神經以及感覺神經傳導速度差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12周后上述指標均顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05），聯合組改善效果優于普瑞巴林組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者治療前后下肢神經傳導速度對比[（±s），m/s]

表4 兩組患者治療前后下肢神經傳導速度對比[（±s），m/s]

注：兩組與治療前比較，aP＜0.05；兩組比較，bP＜0.05。

組別 腓總神經傳導速度 腓腸神經傳導速度 感覺神經傳導速度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯合組（n=60）普瑞巴林組（n=60）37.8±3.5 37.6±2.9（50.6±3.4）a（44.5±2.8）ab 42.7±3.9 43.4±3.8（57.6±4.1）a（50.2±4.6）ab 42.9±3.3 42.1±2.9（56.1±2.9）a（48.9±3.2）ab

表5 兩組患者治療期間不良反應情況對比

2.5 兩組患者其他鎮痛藥使用情況及不良反應發生率對比

部分患者治療前口服非甾體類或（非）阿片類鎮痛藥物，至治療12周時均停止使用上述鎮痛藥物。治療期間部分患者出現惡心、嘔吐、頭暈頭痛、皮疹、嗜睡等癥狀，經對癥處理后均好轉，兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

DPN是糖尿病患者最常見的慢性并發癥之一。DPN不僅是下肢感染的高危因素，而且痛性周圍神經病變嚴重影響患者的生活質量[4]。普瑞巴林是一種治療神經病理性疼痛的新型藥物。然而研究發現部分患者可對普瑞巴林產生耐受性，單獨應用長期效果并不滿意，目前臨床多采取聯合療法[5]。連續硬膜外阻滯雖然鎮痛效果好，但對L5～S1節段的脊神經有時無法完全阻滯[6]。近年來，超聲引導技術的不斷發展使連續坐骨神經阻滯成為一種安全有效的鎮痛方法，多用于足部手術的術后鎮痛，而用于糖尿病痛性周圍神經病變的報道較少[7]。

從該次研究的結果來看，普瑞巴林組治療5 d后VAS評分開始下降，24 h平均疼痛評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組治療1 d后VAS評分明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組各時間點的VAS評分均明顯低于普瑞巴林組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與林夏鴻等[8]對于兩種方法改善疼痛VAS評分結論一致。聯合療法在鎮痛起效速度和效果方面均顯著優于單獨口服普瑞巴林。周圍神經不僅負責人體各種感覺及運動，還支配心臟、胃腸等內臟的活動，BNP是由心室肌合成并分泌的一種多肽，司擴血管作用，金藝儀等[9]研究發現DPN患者其BNP水平明顯低于正常水平，該文兩組患者治療12周后24 h內睡眠時間及血漿BNP水平均顯著增加（P＜0.05），聯合組改善效果優于普瑞巴林組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），與VAS評分結論相符。阿片類藥物鎮痛效果顯著，同時也易造成惡心、嘔吐、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應，兩組患者療程過后均停止使用其他鎮痛藥物，在不良反應發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。筆者認為連續坐骨神經阻滯作為DPS的輔助治療效果確切主要與其解剖學基礎相關，坐骨神經作為人體最粗大的神經（圖1），主要支配下肢的全部肌肉及除隱神經支配區外的下肢皮膚感覺，而DPS多表現為下肢對稱性疼痛及感覺異常，與坐骨神經分布范圍相吻合[10-11]。連續坐骨神經阻滯主要有腘窩和臀下兩個進針路徑，該研究均選取臀皺褶與正中線交點下2 cm作為穿刺點，筆者認為此位置具有以下兩點優勢：①位于下肢止血帶上方，可避免對導管造成影響，本研究中未見患者出現導管折斷的情況；②此部位坐骨神經未分支或剛剛分支為腓總神經和脛神經，組織效果佳，利于固定。

圖1 坐骨神經解剖及阻滯定位圖

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Effect of Continuous Sciatic Nerve Block Combined with Pregabalin in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy

SONG Shao-hua,LIU Cheng-fang,XING En-tong
Surgical Anesthesiology,the Fourth Hospital of Daqing City,Daqing,Heilongjiang Province,163712 China

ObjectiveTo explore the effect of continuous sciatic nerve block combined with pregabalin in the treatmentof diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods120 cases of diabetic peripheral neuropathy patients were selected.They were randomly divided into pregabalin group(60 cases)and combine group(60 cases).The pregabalin group was gave pregabalin 300 mg and the combine group was gave continuous sciatic nerve block on the basis of pregabalin group.The clinical effect was compared between two groups.ResultsThe VAS scores at 2 and 4d after treatment of combine group were lower than those of pregabalin group(P＜0.05);after the treatment,the sleeping time and BNP levels of combine group were higher than those of pregabalin group(P＜0.05);after the treatment,the nerve conduction velocity of combine group was faster than that of pregabalin group(P＜0.05);there was no significant difference between the two groupsregarding the adverse effects rate(P＞0.05).ConclusionContinuous sciatic nerve block combined with pregabalin is a safe and effective method regarding DPN.

Diabetic neuropathies;Neuralgia;Sciatic nerve;Nerve block;Pregabalin;Brain Natriuretic Peptide

R5

A

1004-6569（2017）06（b）-0125-04

宋紹華（1979-），女，山東陽信人，主管護師，研究方向：手術室手術配合、感染及管理；外科的護理。

邢恩桐（1985-），男，黑龍江大慶人，在職碩士，研究方向：臨床麻醉，疼痛診療方向，E-mail∶154900219@qq.com。

2017-03-24）