小切口松解結合中藥熏洗治療股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬42例

何小智

（建甌市立醫院，福建 建甌 353100）

小切口松解結合中藥熏洗治療股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬42例

何小智

（建甌市立醫院，福建 建甌 353100）

目的 探索小切口松解結合中藥熏洗治療股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬的臨床療效。 方法 選取我院2012年3月—2016年10月股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬90例患者，按隨機數字表法分為對照組48例和治療組42例。所有患者均采用小切口松解術，試驗組48例松解后予常規治療及康復鍛煉，治療組在試驗組治療基礎上配合五加皮湯煎劑熏洗。在松解前、松解術后4周、松解術后12周行關節活動度（ROM）測量以及視覺疼痛模擬評分 （VAS評分）。 結果 松解術后4周、12周治療組VAS評分分別為 （4.570±0.870）分、（1.670±0.796）分，均優于對照組的（5.500±0.885）分、（3.080±0.881）分（P 均＜0.05）；松解術后 4 周、12 周治療組ROM 分別為（113.330±12.383）°、（117.620±9.952）°，均大于對照組的（102.920±11.221）°、（100.420±11.602）度（P均＜0.05）。 結論 小切口松解術結合中藥熏洗治療股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬，在緩解松解術后疼痛，鞏固松解術后膝關節活動度方面有較好療效。

膝關節伸直型僵硬；小切口松解術；中藥熏洗；五加皮湯

膝關節是人體重要的承重關節，股骨遠端骨折術后關節囊攣縮及股四頭肌粘連所導致的關節僵硬一直是關節外科關注的焦點。臨床上膝關節伸直受限＞15°且屈曲角度＜75°，伴有髕骨活動度的減少或消失，我們即可診斷為膝關節僵硬，按僵硬部位可分為屈曲型僵硬和伸直型僵硬［1］。股骨遠端骨折屬于高能量損傷，初期手術治療或康復不當、感染等原因均容易導致膝關節不同程度的僵硬，多呈屈曲受限。關節僵硬在中醫骨傷中屬于骨折并發癥，跌撲損傷，筋脈瘀滯，血不榮筋，導致筋急不得屈伸。為解決傳統松解術后的激惹疼痛以及松解后關節活動度隨疤痕愈合和疤痕軟化而減少的問題，我科近年來采用小切口松解結合中藥熏洗治療股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬42例，取得較好的療效，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 膝關節伸直型僵硬診斷標準參照《膝關節重建外科學》［2］中膝關節粘連與伸膝裝置攣縮的診斷：① 多有急性創傷、手術史，或有慢性炎癥、長期制動史。② 膝關節僵硬、不靈活，屈曲功能受限，影響步行、下蹲等日常活動功能。③與健側對比，膝關節屈曲活動度下降。④ 可伴有膝關節疼痛、腫脹、步態異常、周圍肌力下降等功能障礙。

1.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［3］辨為氣滯血瘀證：傷患后期，筋脈瘀滯，則腫痛不舒，關節伸屈不利，舌質暗淡，苔薄白，脈弦緊或沉細。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷標準者；② 股骨遠端骨折術后骨性愈合并且拆除內固定后1 a者；③ 年齡29～53歲；④ 自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ① 股骨遠端骨折術后關節僵硬伴有骨不連者；②股骨遠端骨折術后關節僵硬伴有皮膚慢性感染、竇道者；③ 膝關節周圍貼骨疤痕、股四頭肌纖維化者；④ 下肢神經損傷、膝關節屈伸肌群肌力小于3級者；⑤ 嚴重心、腦、肺、腎疾病及精神異常者；⑥ 藥物過敏者。

1.5 一般資料 選取2012年3月-2016年10月于我院就診的股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬患者90例，按隨機數字表法分為對照組48例和治療組42例，2組性別、年齡、僵硬側膝關節活動度、疼痛評分等比較，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

1.6 統計學方法 所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件進行處理。計量資料屬正態分布以（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 治療方法

對照組行小切口手術松解、常規治療和康復鍛煉，治療組在對照組治療基礎上結合拆線后中藥熏洗。

2.1 對照組 ①小切口手術松解方法：全麻成功后，患者取仰臥位，患肢于大腿根部包扎氣囊止血帶，手術區域常規碘酒及酒精消毒，鋪巾，下肢使用驅血帶驅血后，氣囊止血帶充氣至55kPa（時間1 h）；先屈曲膝關節，撕開髕上囊處的粘連，從髕骨外上級近側2 cm開始，向大腿近側方向做1個2～4 cm手術切口。切開直至股骨，該切口對應于股外側肌和股直肌肌腱的交界，略偏外側；用組織剪從切口指向脛骨結節外側松解外側支持帶，隨后手法松解膝關節。如果屈膝＜110°，接下來將剪刀從切口深入股四頭肌肌腱與股骨之間（原髕上囊部位），剪開纖維粘連，重建髕上囊；沿股四頭肌肌腱與股骨之間創造的間隙，將剪刀深入髕股關節，松解髕股關節、髕韌帶與髕下脂肪墊；將剪刀彎弧向上，斜行經髕股關節，松解內側擴張部，注意不影響股內側肌于髕骨附著的完整性，檢查髕骨活動度，如果活動不佳，將剪刀從切口伸至股骨外髁和外側支持帶之間，松解重建外側溝，隨后將剪刀弧形朝后，緊貼股骨內髁松解，重建內側溝。再次通過手法松解，檢查股四頭肌的緊張度，如果屈膝＜110°，股四頭肌肌腱張力過高，需從切口解離股直肌肌腱，將股直肌肌腱從髕骨附著部解離，股中間肌肌腱中央部分離，盡可能靠近近側解離，隨后手法松解殘余的纖維條索，屈膝90°，牽拉股直肌肌腱和股中間肌肌腱，重疊縫合，切口置空心煙卷引流片，逐層縫合。術后常規彈力繃帶包扎中足至膝關節上方10 cm。②常規治療和康復鍛煉：術后安返病房后囑患者抬高患肢，常規靜脈滴注甘露醇，2 d為1療程，每天2次，每次125 mL，使用1個療程；彈力繃帶使用1個月，使用期間觀察肢端末端血運，如果小腿腫脹或疼痛可適當放松彈力繃帶；術后第1天使用智能關節恢復器（CPM）行彎曲度訓練，0～110°，每天上午、下午各1次，每次30 min，直至術后12 d傷口拆線。拆線后，繼續每天進行膝關節主被動屈伸功能鍛煉至術后12周。當患者疼痛VAS評分＞5分時，予口服塞來昔布200 mg／次，每天1次，至VAS評分＜4分時停藥，14 d為1個療程。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上，松解術后12 d切口拆線后使用小號智能熏蒸治療儀（廣東康鼎養生科技有限公司）薰蒸，選用五加皮湯（《醫宗金鑒》）：當歸、沒藥、五加皮、芒硝、青皮、川椒、香附各9 g，丁香、地骨皮各3 g，牡丹皮2 g。配藥置于智能熏蒸治療儀內，注入清水，接通電源，加熱到出現霧化蒸汽，溫度約35～45℃，將患膝裸露，熏蒸30 min，每日1劑，每日2次。每2周為1個療程，治療2個療程。

3 觀察指標

3.1 療效評定標準 根據患者松解術后膝關節活動度的改變評價臨床療效，采用關節活動度（range of motion，ROM）評定。ROM是衡量1個關節運動量的尺度［4］，在松解術前、松解術后4周、松解術后12周行ROM測量。方法：患者俯臥位，髖、膝關節伸展，將角度尺中心置于股骨外側髁，固定臂為股骨縱軸，移動臂為腓骨頭和外踝連線，屈曲或者伸展膝關節至最大范圍。膝關節正常活動范圍參考值：屈曲 0～135°，伸展 0°。

3.2 視覺疼痛模擬評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［5］對松解術前、松解術后4周、松解術后12周患膝疼痛情況進行評價。

4 治療結果

見表2。從表2可以看出，治療組松解術后12周關節活動度較4周無減少，且還繼續增加。而對照組關節活動度松解術后12周較4周有少量減少。

表2 2組ROM、VAS評分變化比較（x±s）

5 討 論

目前臨床上對于股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬的治療仍以松解為主，其中包括手法松解和手術松解兩種。單純手法松解易出現髕腱撕裂、脛骨結節撕脫、髕骨骨折、股四頭肌肌腱斷裂等并發癥。常規術式切開松解需要較大的切口和廣泛的剝離，給周圍組織帶來了較大的創傷，易造成血腫、感染和膝周圍皮瓣壞死，患者不能早期進行有效的康復訓練，影響了最后的手術效果［6］。而采用2～4 cm的小切口微創松解，股直肌肌腱和股中間肌肌腱重疊縫合，松解效率高，避免了大切口以及廣泛剝離導致的感染、出血、皮膚壞死以及骨折韌帶撕裂等并發癥。本研究結果顯示：松解術后均未出現切口感染和皮膚壞死，松解術后4周為疤痕愈合期，松解術后12周為疤痕軟化期，選取這2個時間點進行比較，ROM無論是對照組還是治療組均較松解術前明顯改善，說明小切口松解是一種安全微創的手術方式。

在拆線后采用五加皮湯進行患膝熏洗，可起到舒筋活血，消瘀定痛的作用，方中五加皮為君，祛風濕，強筋骨；配以香附、丁香、青皮、川椒行氣消滯，通絡止痛；當歸、沒藥、牡丹皮活血祛瘀，消腫止痛；更加地骨皮泄熱涼血，芒硝泄熱散結止痛。合而用之，共奏通絡祛瘀，舒筋止痛之功。現代醫學也證明：熏洗療法可以起到理療和藥療的雙重作用，藥物在熏洗過程中經皮膚吸收，改善局部血液循環，促進病理滲出物吸收，達到消炎止痛的目的，而且能夠軟化組織粘連，緩解肌肉緊張，維持治療效果［7］。本研究結果顯示：松解術后12周與4周比較，治療組ROM無減少，且還繼續增加，而對照組有少量減少。松解術后4周及12周，治療組VAS評分均少于對照組。綜上所述，對股骨遠端骨折術后膝關節伸直型僵硬患者實施小切口松解結合中藥熏洗治，可以有效地改善膝關節功能，手術創傷小，術后疼痛輕，值得臨床推廣使用。

［1］ 肖鋒.康復治療外傷性伸直型膝關節僵硬26例療效觀察［J］.中醫臨床研究，2013，5（19）：77-78.

［2］ 趙金忠.膝關節重建外科學［M］.鄭州：河南科學技術出版社，2015：248-249.

［3］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994，24（5）：51-52.

［4］ 黃淑明，蘭樹華，鄧榮宗，等.股骨遠端骨折術后伸直性膝關節僵硬的治療及影響因素分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（7）：644-646.

［5］ 王志強，黃偉，梁熙.關節鏡下松解膝關節粘連的療效觀察［J］.重慶醫科大學學報，2011，36（11）：1387-1391.

［6］ 羅建民.膝關節粘連采用微創松解術結合康復訓練治療的臨床體會［J］.中國傷殘醫學，2014，8（18）：157-157.

［7］ 趙振文，李盛華，柴喜平，等.隴中牌中藥洗劑配合膝關節鏡治療膝骨性關節炎的臨床對照研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2012，20（5）：23.

R274.12

B

1000-338X（2017）06-0054-03

2017-10-13

何小智（1975—），男，副主任中醫師，主要從事中醫骨傷臨床工作。