導尿管相關尿路感染炎癥指標水平分析及護理措施探討

閻蕾蕾 李黎明 田新亞 楊慧(河南省人民醫院 重癥醫學科 河南 鄭州 450000)

導尿管相關尿路感染炎癥指標水平分析及護理措施探討

閻蕾蕾 李黎明 田新亞 楊慧
(河南省人民醫院 重癥醫學科 河南 鄭州 450000)

目的分析導尿管相關尿路感染炎癥指標水平并探討該病最佳護理措施。方法對河南省人民醫院2014年1月至2015年12月發生導尿管相關尿路感染的234例住院患者的病歷資料進行回顧性分析，根據患者尿培養結果將患者分為革蘭陰性菌(G-菌)組(n=117)、革蘭陽性菌(G+菌)組(n=57)及真菌組(n=60)。統計并分析各組患者血清白細胞介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞(WBC)計數等炎癥指標水平并繪制炎癥指標鑒別致病菌類型的受試者工作特征(ROC)曲線，探討該病最佳護理措施。結果G-菌組患者血清IL-6水平高于G+菌及真菌組，G+菌組患者血清PCT水平高于G-菌及真菌組。當最佳診斷臨界值設定為37.91 pg/ml時，IL-6鑒別G-菌與G+菌所致感染的敏感度與特異度分別為93.3%和62.5%；當最佳診斷臨界值設定為0.145 ng/ml時，PCT鑒別G-菌與G+菌所致感染的敏感度與特異度分別為80.0%和75.0%；同時納入IL-6及PCT兩項指標建立Logistic回歸方程，敏感度為93.3%，特異度為75.0%。當最佳診斷臨界值設定為71.28 pg/ml，IL-6鑒別G-菌與真菌所致感染的敏感度與特異度分別為60.0%和78.0%。采取多方位的護理措施，可以有效降低患者導尿管相關尿路感染發生率。結論血清PCT與IL-6聯合檢測，對于明確導尿管相關尿路感染致病菌類型有一定價值；多方位、個體化的護理措施，有利于降低患者導尿管相關尿路感染的發生率，促進患者康復。

炎癥；導尿管相關尿路感染；護理措施

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，約17%的院內獲得性感染為尿路感染，其中約80%與留置導尿管有關[1]。導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTIs)主要是指患者留置導尿管后或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染。美國《醫療機構導尿管相關泌尿道感染的預防策略(2014年版)》[2]指出，12%～16%的住院患者在院期間需使用導尿管，留置導尿管期間，每日發生菌尿癥的風險為3%～7%。抗生素是臨床治療尿路感染的主要治療藥物，由于尿路感染在臨床發病率較高，臨床因治療尿感而過度應用抗生素導致患者發生藥物不良反應的風險增加[3]。同時，過度應用抗生素還會增加致病菌發生耐藥的風險[4]。因此，尋找導管相關尿路感染的診斷標志物并探討合理有效的護理干預措施，對于了解致病菌類型、把握患者病情發展、合理用藥具有重要意義[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料對河南省人民醫院2014年1月至2015年12月發生導尿管相關尿路感染的234例住院患者的病歷資料進行回顧性分析，所有患者均符合2009IDS《導管相關性尿路感染指南》[6]中相關診斷標準，根據患者尿培養結果將患者分為革蘭陰性菌(G-菌)組(n=117)、革蘭陽性菌(G+菌)組(n=57)及真菌組(n=60)。見表1。

1.2觀察指標統計并分析各組患者血清白細胞介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞(WBC)計數等炎癥指標水平。研究標本由檢驗科生物實驗室采用BD Phoenix全自動細菌鑒定藥敏系統進行病原菌鑒定，同一患者剔除相同部位的重復菌株，實驗室結果通過杏林系統和醫生工作站系統提取。

表1 主要致病菌分布情況

注：a其他菌包括異型枸櫞酸桿菌、產酸克雷伯菌、粘質沙雷菌、嗜麥芽寡氧單胞菌等；b其他菌包括溶血葡萄球菌等；c其他菌包括近平滑念珠菌等。

2 結果

2.1炎癥指標水平G-菌組IL-6水平高于G+菌組及真菌組，G+菌組PCT水平高于G-菌組及真菌組，差異有統計學意義(P均<0.05)；3組患者CRP、WBC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者各炎癥指標水平比較

2.2炎癥指標鑒別致病菌類型

2.2.1G-菌與 G+菌鑒別 當最佳診斷臨界值設定為37.91 pg/ml時，IL-6鑒別G-菌與G+菌所致感染的敏感度與特異度分別為93.3%和62.5%；當最佳診斷臨界值設定為0.145 ng/ml時，PCT鑒別G-菌與G+菌所致感染的敏感度與特異度分別為80.0%和75.0%；同時納入IL-6及PCT兩項指標建立Logistic回歸方程，敏感度為93.3%，特異度為75.0%，AUCIL-6聯合PCT>AUCIL-6>AUCPCT。見表3。

表3 IL-6與PCT單獨及聯合檢測預測致病菌類型效果比較

2.2.2G-菌與真菌鑒別 當最佳診斷臨界值設定為71.28 pg/ml，IL-6鑒別G-菌與真菌所致感染的敏感度與特異度分別為60.0%和78.0%，AUC=0.763(95%CI：0.565～0.961)。

3 護理對策

有研究認為，65%～70%的導尿管相關尿路感染通過有效的控制措施是可以防治或避免發生的[7]。目前，護理人員主要采取共性策略和針對性策略相結合的方法來預防和控制導尿管相關尿路感染的發生，具體如下。

3.1共性策略①嚴格遵守手衛生操作，護理導尿管部位或操作導尿管器械前后均應進行手衛生[8]。②住院環境消毒，制定有效的干預措施，阻斷病原微生物院內傳播[9]。③提高護理水平，提高護理人員的護理水平對預防和控制感染有重要意義[10-11]。

3.2針對性策略

3.2.1適應證明確 在對患者進行留置導尿管操作時，需要有明確的導管置入適應證；在對患者進行導尿管置入操作后，醫護人員需注意密切觀察有無導管相關并發癥發生，此外，還需密切關注患者病情變化，在病情允許的前提下盡早拔管[12]。

3.2.2個體化選擇 根據患者病情為其選擇最佳材質的導尿管[13]。目前市場上有使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導管，抗菌藥物導管通常表面包裹有呋喃西林、米諾環素或利福平等藥物。有研究顯示，銀質導尿管能夠降低留置導尿管時間少于7 d的成年患者無癥狀菌尿的發生率[14]，但目前尚無明確證據表明銀質導尿管能夠預防CAUTIs的發生。

3.2.3導管管理 導尿管置入過程要嚴格遵守無菌操作，同時需避免因損傷尿道黏膜導致的繼發感染的發生；導尿過程中需注意維持持續的密閉無菌引流系統，不隨意分離導尿管和引流管；留置導尿管期間，應注意定期清潔和沖洗尿道口[15]。

3.2.4心理護理 留置導尿管會造成部分患者心理不適，留置導尿管時間較長時患者又容易產生對導尿管的依賴性，因此，護理人員應加強對患者的心理護理[16]。針對患者及家屬提出的問題要給予及時合理的解釋；根據患者性別、年齡、受教育程度及從事職業的不同，給予患者不同程度的引導，增強患者的就醫舒適感。

4 討論

目前導尿管相關尿路感染的診斷及抗菌藥物的選擇主要依賴于尿培養病原體的分離和鑒定。IL-6、WBC、CRP以及PCT水平是評價炎癥反應程度的重要指標[17-18]。大量研究表明，上述指標水平在感染性疾病的診斷和治療中具有重要意義。在感染后6～8 h，CRP開始迅速增高，24～48 h可達到高峰，是人體急性時相蛋白中最主要、最敏感的標志物之一[19]；PCT半衰期較長(20～24 h)，可用于致病菌種類的早期估計和感染嚴重程度的評價[20]；IL-6是一種多效性細胞因子，有多重生物活性，包括介導前感染反應和細胞保護功能[20]；WBC是外周血的有核細胞，WBC升高是抵御炎癥的一種表現。

留置導尿管患者尿路感染的診斷必須參考尿培養結果，即必須有微生物學的陽性結果才可診斷為CAUTIs，但由于細菌培養的陽性率低，臨床上有許多確診為感染的病例而最終的細菌培養結果為陰性，因此，找到能夠提示尿路感染存在的炎癥指標可為臨床醫師準確選擇抗感染治療方案提供參考。本研究結果顯示，G-菌組患者血清IL-6水平高于G+菌及真菌組，G+菌組患者血清PCT水平高于G-菌及真菌組；同時納入IL-6及PCT兩項指標建立Logistic回歸方程，鑒別G+菌和G-菌的敏感度和特異度均大于兩項指標單獨測定，當最佳診斷臨界值設定為71.28 pg/ml，IL-6鑒別G-菌與真菌所致感染的敏感度與特異度分別為60.0%和78.0%。

導尿管相關尿路感染不僅延長患者住院天數，增加患者精神和經濟負擔，同時還不利于患者原發病的康復。研究發現，護理人員在導尿管相關尿路感染的預防和控制中能夠發揮重要作用。護理人員通過嚴格掌握導尿管置入指征，嚴格遵守手衛生和無菌操作技術規范，根據患者情況選擇合適的尿管材質，接受感染教育培訓，提升護理工作水平，及時與患者及家屬溝通等途徑，發揮在導尿管相關尿路感染預防和控制中的積極作用。在臨床實踐中不斷總結，不斷進步，有效緩解患者痛苦，減輕患者精神壓力，促進患者病情康復。

綜上所述，血清PCT與IL-6聯合檢測，對于明確導尿管相關尿路感染致病菌類型有一定價值，但單純通過炎癥指標水平鑒別尿路感染致病菌種類在臨床上應用還存在一定局限性，仍需借助細菌培養、癥狀、體征及其他實驗室檢查等為臨床用藥提供依據。為住院患者提供多方位、個體化的護理措施，有利于降低患者導尿管相關尿路感染的發生率，促進患者快速康復。

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Analysisofthelevelsofinflammatorymarkersofcatheter-associatedurinarytractinfectionsandthenursingmeasures

Yan Leilei, Li Liming, Tian Xinya,Yang Hui
(DepartmentofIntensiveCareUnit,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China)

ObjectiveTo analyze the levels of inflammatory markers of catheter-associated urinary tract infections and the nursing measures.MethodsTwo hundred and thirty four patients with catheter-associated urinary tract infections who were treated in Henan Provincial People’s Hospital from January of 2014 to December of 2015 were enrolled in this retrospective study. All patients were divided into three groups according to the result of urine bacteria culture, one hundred and seventeen cases in Gram-positive bacteria group(G+group), 57 cases in Gram-negative bacteria group(G-group) and 60 cases in fungal infection group.the levels of the biomarkers, including IL-6, CRP, PCT and WBC were analyzed and the receiver operating characteristic (ROC) curve was drew to determine the best positive inflammatory markers reference values and the best combination of inflammatory markers to distinguish the disease-causing strains, and the best nursing measures were also discussed in this study.ResultsThe level of IL-6 was higher in G-group than G+group and fungal infection group, and the level of PCT was higher in G+group than the other two groups. The sensitivity was 93.3% and the secificity was 62.5% when the cut-off value of IL-6 was 37.91 pg/ml to differentiate G+infection and G-infection. The sensitivity was 80.0% and the secificity was 75.0% when the cut-off value of PCT was 0.145 ng/ml to differentiate G+infection and G-infection. The sensitivity was 93.3% and the secificity was 75.0% when IL-6 and PCT were loaded into a series of regression of binary logistic at the same time. The sensitivity was 60.0% and the secificity was 78.0% when the cut-off value of IL-6 was 71.28 pg/ml to differentiate G-infection and fungal infection. The incidence of catheter-associated urinary tract infections could be decreased with the taken of omni-directional nursing measures.ConclusionCombined detection of PCT and IL-6 can help to distinguish the disease-causing strains of catheter-associated urinary tract infections, and the taken of omni-directional and individual nursing measures is helpful for dicreasing the incidence of catheter-associated urinary tract infections which is good for the patient's recovery.

inflammatory markers; catheter-associated urinary tract infections; nursing measures

R 473

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.004

2017-05-11)