循證護理在骨科術后臥床患者壓瘡預防中的應用研究

卓 慧

（內江市第二人民醫院壓瘡護理組，四川 內江 641100）

循證護理在骨科術后臥床患者壓瘡預防中的應用研究

卓 慧

（內江市第二人民醫院壓瘡護理組，四川 內江 641100）

目的探討循證護理方法應用于骨科住院患者，成立由護士長、責任組長和護士組成的循證護理小組，確定在手術臥床患者壓瘡預防中的應用效果。方法選取本科患者220例作為研究對象，將其隨機分為觀察組122例和歷史對照組98例，觀察組實施循證護理（采用科學的預防及護理程序），歷史對照組采用常規護理方法。結果觀察組無1例患者發生壓瘡。歷史組曾有3例患者發生壓瘡。結論通過采用恰當的預防及護理程序，可以確保骨外科患者有效的預防壓瘡，提高護理質量，縮短住院日期，對患者有益，減少不必要的護患糾紛，提高護理工作的滿意度。而且，可豐富護理人員的知識，進一步提高骨科護理的專業性和技術性，值得臨床推廣應用。

骨外科壓瘡；循證護理；預防

近年來，隨著骨科新技術的進一步發展（包括內固定技術、微創骨科以及康復支具等），骨科護理工作將面臨新概念和新技術的挑戰。我科護理人員自2010年1月開始循證護理模式，循證護理小組在掌握基礎護理的基礎上，不斷學習和實踐循證護理，對壓瘡預防及護理程序進行了改進取得了滿意的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本科患者220例作為研究對象，住院天數及臥床時間均7～32天，平均住院日（23.7±8.42）d，其中，男132例，女88例，年齡8～54歲，平均（32.2±5.3）歲。股骨骨折128例；腰椎骨折52例；髖部骨折12例；骨盆骨折3例；頸椎骨折6例；脊柱脊髓損傷1例；骨關節疾病18例。

1.2 方法

1.2.1 分組

選取2016年3月～6月在本科治療的患者122例作為實驗組；選取2015年12月～2016年3月在本科治療的患者98例作為歷史對照組。對實驗組實施循證護理，對歷史對照組實施常規護理。

1.2.2 Braden評分法

采用Braden評分法，其判定標準為：6項總分值＜11分為壓瘡發生高度危險，填寫高危患者上報表，并上報護理部，將評分值及所采取措施記錄于護理記錄單上；12～14分為中度危險；15～17分為低度危險；≥18為無危者。每周病區循證護理小組成員進行追蹤評價，每2周護士長進行追蹤評價，責任護士每天1次記錄皮膚情況。見表1。

表1 Braden評分法[2]

2 循證護理

2.1.1 循證問題與護理評估、護理診斷結合

①醫護間的協調性——評估患者健康問題的最好方式是醫療、護理問題和循證實踐的結合；②心理護理——評估患者焦慮度，常與角色改變、生活習慣、擔心病情恢復、經濟壓力有關；③術后疼痛——常與疾病、手術、牽引有關，直接影響術后康復；④行動便利——評估患者所患疾病是否會造成患者翻身困難或行動不便；⑤臥位與舒適度和保護用具的使用——評估患者的臥位是否舒適，臥具的軟硬是否合適及透氣性是否良好，是否需要采用減壓裝置；⑥清潔與舒適——評估患者機體的清潔、舒適情況；⑦營養狀況——評估患者的食欲、進食方式及進食量是否能滿足機體需要。

2.1.2 循證支持與護理措施依據相結合

通過網絡檢索，選取對預防患者壓瘡有參考價值的文獻資料，分析引起壓瘡發生的相關因素。查閱文獻[1-2]報道，當患者皮膚受壓，循環障礙，皮膚溫度升高而加快組織代謝，對氧的需要量增加10%，同時壓力在9.33 Kpa持續24 h可以引起不可逆的細胞變性[3]。熟悉褥瘡的好發部位：枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉壓瘡的易發人群：昏迷、癱瘓、極度消瘦、年老體弱、大手術后及惡液質患者等。結合臨床護理的實際問題，進行論證，制定出相應的護理決策，確定護理程序，達到循證護理的目的。

2.1.3 循證觀察與客觀相結合

為了能有效促進文獻檢索資料在臨床正確應用，為患者預防壓瘡提供高質量護理，需注意以下幾方面觀察。①科室全體護理人員是否均能理解、掌握標準護理計劃所有問題、措施；②該計劃是否為患者家屬提供經濟的護理服務，患者是否接受、配合該計劃實施。③所制定護理計劃的循證問題、循證支持是否以事實為依據，對患者有無傷害，能否引起法律糾紛等。

2.1.4 循證護理實踐與實施評價結合

①密切觀察病情及加強醫護溝通。密切觀察患者的生命體征及病情變化，及時全面而持續的評估壓瘡的風險，與主管醫生溝通，拿出正確的護理診斷和周密的護理計劃。

②健康教育及心理護理。主管護士對72例患者及家屬進行健康教育，通過讓患者及家屬關注微信公眾平臺，實現網絡化健康宣教，多維度與患者及家屬進行溝通等新型的延續性護理模式。主要介紹壓瘡的危險性和危害性和指導預防壓瘡的方法。如不穩定性骨盆骨折患者因長期臥硬板床，活動減少，整體翻身受限，易造成局部壓力摩擦，導致壓瘡發生，而且患者往往不允許被過多搬動，不配合護士護理工作（如翻身、皮膚護理、護墊的使用、關節活動等），經過健康教育，使之獲得預防壓瘡的有關知識，教會其自理和自護技巧并愿積極配合治療和護理。減少或消除患者對手術后恢復狀態的緊張和恐懼，增加患者的信心，減輕自卑感，取得良好的合作。結果是觀察組患者術前緊張、恐懼和焦慮分別為15例，對照組為28例。

紅樹林鳉魚棲身于腐爛的樹枝之中，它們進化出一種類似腳的東西，能在樹干上爬行，捕捉幼小的昆蟲。它們還可以離開水6個月，依然安然無恙地生活。

③疼痛護理。術后1～3天內患者一般疼痛劇烈，達到90%以上。即依據0～10數字評分量表，當疼痛程度≤5時，護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛，并可以報告醫生；當疼痛程度≥6時，護士應該報告醫生并使用有效的止痛藥物[4]，給予藥物的聯合使用（帕瑞昔布，塞來昔布）。結果是觀察組嚴重疼痛（患者疼痛難以忍受需要藥物止痛者為嚴重疼痛）12例，對照組嚴重疼痛14例。

④加強基礎護理。a.避免環境因素導致皮膚干燥，如低濕度和寒冷，對干燥皮膚進行滋潤；b.襯墊物選擇棉質毛巾，毛巾長度應長于牽引套，其優點：吸汗、通透性好、易于清洗，毛巾上下兩端反折可防止牽引套邊緣對皮膚的損傷；c.應使床單被褥保持清潔、干燥、平整、無渣屑、無皺褶，污染時要及時更換；d.定期清潔患者皮膚或按患者皮膚情況進行清潔時，水勿過熱，勿過分摩擦皮膚，使用溫和的清潔劑。

⑤減壓護理。a.定時翻身，主要的方法為患者制訂詳細的翻身計劃，輕度危險2 h～4 h翻身1次，中度危險2 h翻身1次，高度危險1 h～2 h翻身1次；b. 經常檢查受壓部位，如有潮紅需增加翻身次數，對壓紅的軟組織一般不宜按摩[5]。若出現早期褥瘡，局部不要再受壓，出現水泡后，用無菌注射器抽空并保持干燥。以前我科室使用紅外線照射治療，目前詢證治療不使用烤燈干燥皮膚；c.還可以使用氣墊床或減壓敷料。術后患者適宜臥氣墊床，在骨突起處加氣墊，對于昏迷患者、意識障礙患者等需要用氣墊床；側臥位時使用楔形海綿墊，保持30°側臥姿勢，增加受力面積。使用軟枕保護足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等受壓部位。

⑥營養護理。現已證明蛋白質、精氨酸、VC、VA、鋅等具有預防壓瘡和促進壓瘡愈合的作用。指導患者進食高蛋白、高維生素、粗纖維易消化的食物（如新鮮蔬菜、水果等），忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通暢；鼓勵患者自己進食，要求少量多餐，增加機體抵抗力，預防壓瘡發生。由于患者臥床期間活動減少，消化能力減弱，消化不良時可給予助消化藥物。創造良好的進食環境，以促進食欲。

⑦減少外界的壓力、摩擦力和剪切力。

b.當患者病情、條件允許且無禁忌癥，側臥時，應避免90℃翻身，以免產生過度壓力；觀察組患者均采取仰臥位翻身左或右斜30℃，并用枕頭或水墊將骨突處如膝蓋、內踝分開，避免直接接觸。取半坐臥位時，盡量使床頭抬高角度減小（＜30℃），并盡量縮短床頭抬高的時間。側臥時，患者背部與床鋪呈45°角，這樣可使壓力落在臀大肌上，就避開了粗隆部的直接受壓。

c.觀察組患者中腰椎骨折合并脊椎損傷、骨盆骨折、髖關節置換術后的患者以及下肢作牽引、石膏固定的患者，由于疾病的性質及治療需要，不能隨意翻身及更換體位，臥床時，將足跟部抬高床面，切勿使用氣圈（特別是水腫和肥胖者堅決不使用）。觀察組患者予以取正確體位及局部放置水墊來減輕組織負荷，同時，自制冰墊冰敷患者骶尾部（治療褥瘡）。

d.支具治療使手術后患者的護理變得方便，如頸椎寰樞椎脫位的患者，以往的治療通常是患者手術后繼續顱骨牽引至拆線，拆線后再行頭胸石膏固定。患者臥床時間較長，加之定時翻身使護理極為不便。而使用halo-vest（頭胸支架）之后，患者可以起床行走,不必臥床牽引，縮短了臥床時間，使預防壓瘡護理工作量大大減少。

自制負壓引流聯合安普貼治療，縮短創面愈合時間，減輕患者經濟負擔[10]。

3 結 果

本實驗組共評估患者122例，其中預測評分大于18分為80例；15～17分為32例；12～14分為8例；小于11分為2例。術后按照詢證護理，無1例壓瘡發生。

對照組98例，采用常規護理方法，3例患者發生壓瘡，其中還有1例與醫院由于壓瘡久治不愈，發生醫療糾紛。

4 討 論

本文經過臨床實踐，首先對患者進行了自我護理教育，運用微信公眾平臺進行壓瘡高危患者的延續性護理，能夠提高患者生命質量，減少壓瘡的發生率[11]。同時，實施科學的護理程序，從而有效的預防了壓瘡的發生，提高了護理工作的質量。

[1] 蔣琪霞,劉進玲,等．應用Braden計分表預測及預防壓瘡的護理研究[J].中國實用護理雜志,2003,19(11):3-4.

[2] 鈴木美子,陳淑英.現代護理學[M].上海:上海醫科大學出版社,1992:775.

[3] 許四平.采取多種措施治療壓瘡[J].國外醫學(護理分冊),1993,11(1):39.

[4] 趙繼軍,崔 靜.護士在疼痛管理中的作用.中華護理雜志,2009,44(4):383-384.

[5] 瑩 淳,邱艷芬.壓瘡照護革命[J].護理雜志,2002,49(6):101-104.

[6] 陳麗姍,董少勤,陳春燕.小型涼液墊在預防褥瘡中的應用[J].中華護理雜志,2001,36(2):132.

[7] 曾愛芳.水墊預防褥瘡的臨床效果[J].南方護理學報,2005,12(4):39.

[8] 姚述蘭,秦德芳.三升輸液袋用于預防壓瘡的護理[J].護理研究,2005,19(4):614-615.

[9] 周夏興,駱丹茵.復方茶葉墊預防老年人褥瘡的效果觀察[J].護理學雜志,2002,17(2):89-90.

[10] 胡碧花,何玉珍,李 慧,等.自制負壓引流聯合新型水膠敷料治療重度壓力性損傷的臨床效果觀察[J].中國實用護理雜志,2017,33(11):810-814.

[11] 王曉麗,王運平,鄒雯妃,等.基于微信公眾平臺的延續性護理在壓瘡高危患者中的應用效果評價[J].中國實用護理雜志,2017,33(12):937-941.

[12] 胡 雁,楊英華.關于以實證為基礎的護理理論與實踐[J].中華護理雜志,2001,3(4):245.

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ISSN.2096-2479.2017.49.93.02

劉欣悅