右美托咪定對脛腓骨骨折患者疼痛閾值及應激反應程度的影響

龐海濤

(北京市通州中醫(yī)醫(yī)院，北京101100)

右美托咪定對脛腓骨骨折患者疼痛閾值及應激反應程度的影響

龐海濤

(北京市通州中醫(yī)醫(yī)院，北京101100)

目的探討右美托咪定對脛腓骨骨折患者疼痛閾值及應激反應程度的影響。方法選取脛腓骨骨折患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例；觀察組術前緩慢靜注0.4 μg/kg右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水，其余麻醉方法相同。分別于術前及術后6、12、24、48 h檢測兩組機械痛閾值；術前及術后2 h檢測創(chuàng)傷后應激指標血糖(BS)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、醛固酮(ALD)，以及氧化應激指標谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)；術后2個月評價踝關節(jié)功能改善情況。結果兩組術前機械痛閾值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術后6、12、24、48 h機械痛閾值均高于對照組(P均<0.05)。兩組術后2 h血清BS、NE、E、Cor、ALD水平均較術前降低，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。兩組術后2 h血清MDA、AOPP水平均較術前升高，血清GSH-PX、SOD水平均較術前降低，且對照組上述指標變化均更顯著(P均<0.05)。術后2個月時觀察組踝關節(jié)功能改善率為92.5%，高于對照組的80.0%(P<0.05)。結論右美托咪定可降低脛腓骨骨折患者疼痛閾值及應激反應程度，促進踝關節(jié)功能康復。

脛腓骨骨折；右美托咪定；創(chuàng)傷后應激；氧化應激；機械痛閾；踝關節(jié)功能

脛腓骨骨折是由于直接暴力或間接暴力造成的脛腓骨骨干骨折，由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮下組織少，因此脛腓骨骨折容易導致皮膚破損[1]。手術復位固定是脛腓骨骨折的主要治療方法，但手術創(chuàng)傷大，易誘發(fā)創(chuàng)傷后應激及氧化應激等[2]。應激反應不僅加重全身炎癥反應，且可導致骨折愈合延遲。合理的麻醉方式有助于維持機體穩(wěn)態(tài)，降低應激反應程度[2,3]。右美托咪定是臨床常用麻醉藥物，常用于麻醉誘導，以降低麻醉藥物對全身穩(wěn)態(tài)的影響[4,5]。本研究探討右美托咪定對脛腓骨骨折患者疼痛閾值及應激反應程度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月～2016年12月我院收治的脛腓骨骨折患者80例，男37例、女43例，年齡20～67(37.3±4.2)歲；AO分型A型35例，B型34例，C型11例；致傷原因為車禍傷40例，高處墜落傷34例，重物壓傷6例。納入標準：①符合中華醫(yī)學會制定的脛腓骨骨折診斷標準；②骨折至入院時間≤24 h；③治療依從性好，能完成隨訪；④有手術指征。排除標準：①合并高血壓、慢性腎臟疾病、糖尿病、慢性肝臟疾病；②孕婦、哺乳期婦女及認知功能障礙者；③合并惡性腫瘤；④合并其他可能影響踝關節(jié)功能的疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例，兩組性別、年齡等資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 觀察組術前緩慢靜注0.4 μg/kg右美托咪定(輸注時間>10 min)，對照組給予等量生理鹽水。兩組進入手術室后均開放靜脈通道，心電監(jiān)護儀檢測生命體征；給予咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg、瑞芬太尼 1.0 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/(kg·h)進行快速麻醉誘導；持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/kg進行麻醉維持，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)進行鎮(zhèn)痛，間斷給予維庫溴銨。兩組均順利完成手術，術中均未出現(xiàn)低血壓、心動過緩、竇性停搏、暫時性高血壓等麻醉藥引起的不良反應。

1.3 相關指標觀察 ①機械痛閾值：兩組分別于術前及術后6、12、24、48 h采用觸覺測量套件Von Frey Kit檢測手術切口周圍2 cm皮膚的機械痛閾值。機械痛閾值=Xf×最大似然估計值×強度間距。Xf為能夠使患者出現(xiàn)刺痛感的纖維所對應的最低刺激強度值。②創(chuàng)傷后應激指標：術前及術后2 h分別抽取患者循環(huán)靜脈血2 mL，離心后取血清，采用MAGLUMI全自動生化分析儀檢測血糖(BS)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、醛固酮(ALD)。③氧化應激指標：分別取患者術前及術后2 h血清樣本，采用MAGLUMI全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)。④踝關節(jié)功能：術后2個月參照Mazure踝關節(jié)功能評價標準評價兩組踝關節(jié)功能。Mazure踝關節(jié)功能評價標準[5]：滿分為100分，其中93～100分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可，<65分為差。優(yōu)、良、可均視為改善。

2 結果

2.1 兩組機械痛閾值比較 見表1。

表1 兩組術前及術后各時間點機械痛閾值比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

2.2 兩組創(chuàng)傷后應激指標比較 見表2。

2.3 兩組氧化應激因子水平比較 見表3。

表2 兩組術前及術后2 h血清應激因子水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后2 h比較，△P<0.05。

表3 兩組術前及術后2 h血清氧化應激因子水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后2 h比較，△P<0.05。

2.4 兩組踝關節(jié)功能改善率比較 術后2個月時觀察組踝關節(jié)功能憂28例、良6例、可3例、差3例，改善率92.5%；對照組憂22例、良8例、可2例、差8例，改善率80.0%；兩組改善率比較P<0.05。

3 討論

脛腓骨是支撐人體重力的關鍵骨，該處骨折可嚴重影響下肢功能，尤其是踝關節(jié)功能[6]。骨折切開復位可改善關節(jié)功能，促進骨折愈合[7]。但是，手術創(chuàng)傷較大，且脛腓骨周圍組織血管豐富，亦有腓總神經(jīng)經(jīng)過，術中易損傷血管、神經(jīng)，誘發(fā)應激反應，患者術后常出現(xiàn)下肢靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等不良反應[8～10]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，合理的麻醉方式有助于維持患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，抑制炎癥因子活化，減少手術導致的創(chuàng)傷應激。右美托咪定是α2腎上腺素受體(AR)激動劑。α2-AR廣泛分布于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。右美托咪定通過作用于α2-AR抑制腎上腺素和乙酰膽堿釋放，減少突觸前膜釋放P物質(zhì)，降低細胞內(nèi)cAMP水平，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[11～15]。目前，右美托咪定主要應用于重癥患者插管和使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜。

機械痛閾值反映機體對疼痛反應的程度，機械痛閾越低，機體對疼痛的耐受能力越好，提高患者機械痛閾值能改善其對疼痛的敏感性，進而降低疼痛刺激，減少疼痛帶來的一系列不良反應[16]。本研究結果顯示，采用右美托咪定誘導麻醉的觀察組患者在術后6、12、24、48 h時機械痛閾值均高于對照組，提示右美托咪定可提高脛腓骨骨折患者術后疼痛耐受水平，降低疼痛感。

骨折創(chuàng)傷和手術創(chuàng)傷均可導致機體內(nèi)大量應激因子活化，通過誘發(fā)炎癥反應等病理過程，加重機體損傷。當機體遭受骨折創(chuàng)傷時可分泌大量前列環(huán)素，前列環(huán)素可促進大量炎癥介質(zhì)活化，誘導IL-6、IL-8分泌，導致應激產(chǎn)物增多。疼痛刺激可誘導機體分泌大量炎癥介質(zhì)，如刺激中性粒細胞和淋巴細胞分泌大量IL-6、IL-8等，進一步促進應激反應，導致釋放更多應激相關因子，形成惡性循環(huán)。BS、NE和E均為反映機體創(chuàng)傷性應激程度的常見指標，當機體受到創(chuàng)傷性刺激時交感神經(jīng)興奮，促進BS、NE和E大量分泌。Cor和ALD均由腎上腺皮質(zhì)分泌，二者的水平變化可反映機體對創(chuàng)傷反應的程度[17,18]。本研究結果顯示，觀察組術后血清BS、NE、E、Cor、ALD水平均低于對照組，提示右美托咪定可能通過降低患者疼痛反應，進而抑制創(chuàng)傷后應激反應程度。

氧化應激是機體應激反應的另一重要組成部分。MDA是脂肪過氧化的產(chǎn)物，可以對細胞造成氧化應激損傷；AOPP是反映蛋白質(zhì)氧化程度的敏感指標，能夠及時準確地反映機體的氧化損傷程度；GSH-PX和SOD是機體內(nèi)主要的抗氧化物，可以刺激細胞膜，導致細胞膜破裂、分解，進而影響機體各臟器功能。本研究結果顯示，兩組血清MDA、AOPP水平均較術前升高，血清GSH-PX、SOD水平均較術前降低，且觀察組四項指標的水平變化均小于對照組。提示右美托咪定可能通過降低患者疼痛閾值，穩(wěn)定機體穩(wěn)態(tài)，進而降低氧化應激水平。

本研究進一步采用Mazure踝關節(jié)功能評價標準判斷兩組關節(jié)功能恢復情況，結果顯示術后2個月時觀察組踝關節(jié)功能改善率高于對照組。提示右美托咪定可降低患者疼痛閾值及應激反應程度，使其能夠早期進行關節(jié)功能鍛煉，促進關節(jié)功能康復。

綜上所述，脛腓骨骨折患者術前采用右美托咪定進行麻醉誘導有助于降低術后疼痛，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低應激反應程度，促進關節(jié)功能恢復。

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