椎間孔鏡下病灶清除治療胸椎結核的效果觀察

徐仲陽，呂超亮，王倩

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011)

椎間孔鏡下病灶清除治療胸椎結核的效果觀察

徐仲陽，呂超亮，王倩

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011)

目的探討椎間孔鏡直視下清除結核病灶對胸椎結核的治療效果。方法選取胸椎結核患者90例，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組采用開放式手術切除結核病灶，觀察組給予椎間孔鏡下清除結核病灶。統計兩組手術時間、術中出血量；檢測手術前后血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、晚期蛋白氧化產物(AOPP)；檢測手術前及手術后3個月紅細胞沉降率(ESR)，計算Cobb角，并進行Frankel脊髓損傷分級；統計術后3個月內并發癥發生情況。結果觀察組手術時間及術中出血量均少于對照組(P均<0.05)。與同組術前比較，兩組術后血清MDA、AOPP水平均升高，GSH-PX、SOD水平均降低，且對照組變化更明顯(P均<0.05)。與同組術前比較，術后3個月ESR和Cobb角均下降，Frankel 分級C級例數均減少、E級例數均增加(P均<0.05)；上述指標組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組術后3個月內均未出現切口感染、腦脊液漏、神經損傷等并發癥。結論椎間孔鏡下摘除結核病灶可改善胸椎結核患者神經功能和脊椎側彎，效果與傳統開放手術相當，且手術創傷更小。

胸椎結核；椎間孔鏡；氧化應激；脊柱損傷程度；Frankel分級

胸椎結核是最常見的胸椎感染性疾病，近年來發病率逐年上升；影像學檢查是其主要診斷方法。手術清除結核病灶是胸椎結核的主要治療方法，但開放式手術創傷大、易導致出血和周圍組織感染[2,3]。目前椎間孔鏡主要用于診斷脊柱結核[4]，在內窺鏡直視下取病變組織進行活檢，診斷準確率高。隨著技術的發展，椎間孔鏡直視下清除結核病灶逐漸在臨床應用，但該項操作對醫生的技術要求較高，尚未廣泛開展，且治療效果報道較少。為此我們進行本研究，現將研究過程及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月～2016年3月我院收治的胸椎結核患者90例，其中男45例、女45例，年齡63～70(67.5±5.2)歲，BMI 22.3～26.8(23.2±1.5)。患者均有肺結核病史，有結核中毒癥狀，結核抗體均陽性。脊椎正側位片、CT、MRI等檢查均顯示椎體破壞或塌陷。Frankel脊髓損傷分級A級0例、B級0例、C級7例、D級49例、E級34例。排除標準：其他脊柱疾病包括強制性脊柱炎、椎間盤突出等；其他可能導致胸椎活動受限的疾病；嚴重慢性疾病，如高血壓、糖尿病、慢性肝病等；精神異常；妊娠及哺乳期女性；不能完成隨訪者。將患者隨機分為觀察組和對照組各45例，兩組性別、年齡、BMI、神經功能分級等基本資料均具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組行椎間孔鏡直視下清除結核病灶：患者全身麻醉后采用偏內側入路于病變胸椎椎旁處置入椎間孔鏡，以正位及側位透視椎間隙投影線的交點偏內1.5 cm為穿刺點；采用16 G穿刺針自上至下滑過關節突進入椎間隙，抽取膿液；每個椎間隙均取長約2 cm切口，逐級安放擴裝套管；自橫突上方椎間孔外側進入椎間隙，采用小刮匙清理椎間隙，邊沖洗邊清理；放置一根3腔18號灌洗管至椎間隙，尾側3個接頭，1根接沖洗液、1根接負壓引流管、1根肝素封閉備用，術中充分沖洗、引流，術畢拔除負壓引流裝置。對照組行開放式手術切除結核病灶：根據患者胸椎結核具體位置采用不同的手術入路，其中21例采用前路手術、24例采用后路手術。前路手術患者全身麻醉后胸膜外和腹膜外入路，清除結核病灶，進行椎管內減壓，雙氧水沖洗，椎體開槽后植入自體肋骨或髂骨。后路手術患者全身麻醉后脊柱后正中入路，術中通過X線透視進行定位，分別在相鄰椎體椎弓根上植入螺釘，清除病灶，向前分別切除椎板、關節突及結核病灶，取自體髂骨植入椎體間。術中放置引流管，充洗、引流等方法均同觀察組。

1.3 相關指標觀察 ①手術情況：統計手術時間及術中出血量。②氧化應激指標：手術前后均留取患者空腹靜脈血2 mL，離心取血清，采用MAGLUMI1000全自動化學發光免疫分析儀檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、晚期蛋白氧化產物(AOPP)，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。③紅細胞沉降率(ESR)：術前及術后3個月均留取外周靜脈血，采用魏式自然沉降法檢測ESR。④ Cobb角：術前及術后3個月分別進行胸部X線或CT檢查，計算Cobb角。⑤ Frankel脊髓損傷分級：術前及術后3個月行Frankel分級以評價脊髓功能改善情況。⑥并發癥：統計術后3個月內切口感染、腦脊液漏、神經損傷等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組及對照組手術時間分別為(150.6±24.5)、(208.8±12.8)min，術中出血量分別為(603.2±120.5)、(801.8±109.6)mL，兩組比較P均<0.05。

2.2 兩組氧化應激指標比較 見表1。

表1 兩組血清MDA、AOPP、GSH-PX、SOD水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，△P<0.05。

2.3 兩組ESR比較 觀察組及對照組術前ESR分別為(27.7±9.6)、(28.7±8.7)mm/h，術后3個月分別為(14.8±4.6)、(13.6±4.5)mm/h；兩組術后3個月均較術前下降(P均<0.05)，術前、術后組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.4 兩組Cobb角比較 觀察組及對照組術前Cobb角分別為31.6°±4.3°、32.9°±4.4°，術后3個月分別為7.9°±1.8°、8.8°±1.1°；兩組術后3個月均較術前下降(P均<0.05)，術前、術后組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.5 兩組Frankel分級比較 見表2。

表1 兩組治療前后Frankel分級比較

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.6 兩組并發癥比較 兩組術后3個月內均未出現切口感染、腦脊液漏、神經損傷等并發癥。

3 討論

脊柱結核為結核桿菌感染導致脊椎骨破壞塌陷，結核性膿液積聚于椎管內，肉芽組織形成，如并發脊髓壓迫癥可出現截癱。脊柱結核多繼發于肺結核，病變多見于胸椎，以T10～T12多見[5,6]。手術清除結核病灶是目前脊柱結核的主要治療方法。但常規開放式手術的創傷較大，脊柱的特殊結構導致術野較小，術中有損傷血管和神經的可能。

椎間孔鏡是一種微創技術，與脊柱內窺鏡類似，其在內窺鏡下進行手術操作，能夠精準清除病灶。目前椎間孔鏡多用于髓核摘除，以緩解或解除反復發作的根性疼痛。通常將椎間孔鏡置于椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環外，在內窺鏡直視下可清楚看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生骨組織，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質，降低神經根壓力，消除神經壓迫造成的疼痛。此外，椎間孔鏡可將膿液、壞死組織及時引流排出，快速控制感染。椎間孔鏡有兩種穿刺路徑，經椎弓根入路及后外側椎旁入路。經椎弓根入路適用于椎體前中部病變，但椎體邊緣及椎旁的病變穿刺針無法達到；經椎旁入路需經過橫突外側(胸椎經肋椎關節)穿入椎體或椎間盤，適用于病變位于椎體邊緣、椎間盤及椎旁組織的患者[7，8]。椎間孔鏡下清除椎體結核病灶的優點為僅需置管至椎間孔，無需逐層切開皮膚組織及肌肉，手術時間相應縮短；內窺鏡下操作，視野更清晰，可避免損傷血管，術中出血量少。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組。兩組術后3個月內均無切口感染、腦脊液漏、神經損傷等并發癥，說明兩種方法安全性均較好。

氧化應激反應是公認的反映手術創傷程度的臨床指標之一。手術創傷可以導致機體氧自由基大量生成，損傷細胞膜，導致細胞水解、凋亡，細胞線粒體損傷，影響細胞能量代謝，細胞功能失調，損傷機體各種生理功能[9]。MDA和AOPP是氧化應激反應產生的主要氧化物；GSH-PX和SOD是體內重要的抗氧化物[10]。本研究結果顯示，兩組術前MDA、AOPP及GSH-PX、SOD水平比較差異均無統計學意義；兩組術后MDA、AOPP水平均升高，GSH-PX、SOD水平均降低，且對照組均較觀察組變化顯著。提示開放手術及椎間孔鏡治療胸椎結核均可引起機體氧化應激反應，但椎間孔鏡手術對機體的創傷更小，氧化應激反應較輕，效果更好。

ERP是反映紅細胞沉降速度的指標，正常人ERP通常<20 mm/h。研究發現，ERP水平與結核活動性呈正相關，結核患者ERP水平越高提示其活動性越大、感染性越強。本研究兩組術前ERP均>20 mm/h，提示結核活動性均較強；術后3個月兩組ESR水平均降至正常范圍，提示兩種治療方法均可控制結核病情發展，降低其活性，控制感染，且效果相當。Cobb角是評價脊椎側彎程度的指標[11]，可反映脊椎的生理彎度、椎體病變的嚴重程度，Cobb角越大提示脊椎側彎程度越大、病情越嚴重。本研究兩組術前Cobb角比較差異無統計學意義，術后3個月兩組Cobb角均較術前明顯下降，且組間比較無明顯差異；提示兩種治療方法均可糾正脊柱側彎、緩解病情發展，且效果相當。神經功能損傷是脊柱結核的重要并發癥，神經功能是評價手術效果的重要臨床指標[12]。Frankel分級是評價脊柱損傷程度的指標。本研究兩組術前Frankel分級比較差異無統計學意義，術后3個月兩組Frankel 分級C級例數均較術前減少、E級例數均較術前增加，提示兩種手術方法均可減輕脊髓損傷程度、緩解結核病灶造成的脊髓壓迫，且椎間孔鏡的效果不亞于傳統開放手術。

綜上所述，椎間孔鏡下摘除結核病灶可改善胸椎結核患者神經功能和脊椎側彎，效果與傳統開放手術相當，且手術創傷更小。

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2017-06-19)