動靜脈內瘺閉塞改良新型溶栓方式療效的回顧性比較分析

何小苗 徐政全 夏麗

[摘要] 目的 探討利用血管鞘與普通留置針在超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓兩種不同溶栓方式在動靜脈內瘺閉塞治療中的療效。 方法 回顧性分析2015年3月～2018年3月間本中心收治的84例動靜脈內瘺閉塞患者為A組，采用血管鞘超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓法治療28例，B組采用留置針超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓法治療56例，比較兩種不同溶栓方式的溶栓成功率及溶栓后并發癥。 結果 兩組在患者平均年齡、內瘺平均使用壽命、血液透析治療時間和血栓形成時間方面比較無顯著性差異（P>0.05），A組比B組溶栓成功率大（P<0.05），兩組在溶栓術后術肢穿刺點出血、血腫形成和局部疼痛等并發癥上無明顯差異（P>0.05），上述溶栓患者未出現肢體活動障礙，栓子脫落導致肺栓塞等嚴重并發癥。 結論 利用血管鞘超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓法具有操作簡單，容易上手，溶栓精準，血栓抽吸效果好，溶栓時間明顯縮短，對患者血管損傷小，安全有效且內瘺溶栓成功幾率極高，對長段血栓療效亦顯著，能有效確切地延長內瘺的使用壽命，有效保證透析療效，應用價值大，因此目前精準醫學的醫療大環境下，該技術值得在臨床工作中推廣應用。

[關鍵詞] 動靜脈內瘺閉塞；血液透析；超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓法；冠心病；血管鞘；尿激酶溶栓；精準醫學

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0076-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two different thrombolytic methods， namely the use of a vascular sheath and an indwelling needle under ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis， in the treatment of arteriovenous fistula occlusion. Methods A retrospective analysis was performed on 84 cases of arteriovenous fistula occlusions who were admitted to our center from March， 2015 to March， 2018. Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis was used to treat 28 patients of group A by vascular sheath. Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis was used to treat 56 patients of group B by indwelling needle. The thrombolytic success rate and complications after thrombolysis were compared between two different thrombolysis methods. Results There were no significant differences between the two groups in the average age， mean service life of the internal fistula， the duration of hemodialysis treatment and the thrombosis time（P>0.05）. The thrombolysis success rate was higher in the group A than in the group B（P<0.05）. There was no significant difference in the complications such as bleeding hematoma formation due to bleeding of the puncture point of limb and local pain between the two groups after thrombolysis（P>0.05）. The above thrombolysis patients did not have physical activity disorders， and serious complications such as pulmonary embolism due to embolus falling off. Conclusion The use of vascular sheath ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis method has a simple operation， is easy to use， has precise thrombolysis， and has a good thrombus suction effect. The thrombolytic time is significantly shorter， which has less vascular injury to the patient， and is safe and effective and the successful rate of internal fistula thrombolysis is significantly high. Its effect on long-segmental thrombosis is also significant. It can effectively extend the service life of internal fistula， effectively guarantee the efficacy of dialysis， and has a great application value. Therefore， under the current medical environment of precision medicine， this technology is worthy of promotion and application in clinical work.

[Key words] Arteriovenous fistula occlusion；Blood dialysis；Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis；Coronary heart disease；Vascular sheath；Urokinase thrombolysis；Precision medicine

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，最新NKF-D0QI有關血管通路的應用指南明確提出自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的最佳血管通路[1，2]，因此動靜脈內瘺是目前國際上公認的血液透析腎替代治療最佳的血管通路。維持性血液透析患者血管通路最常見的并發癥是內瘺閉塞失功。動靜脈內瘺閉塞失功的發生與血液透析患者的原發疾病復雜、全身情況差，透析時超濾量太大導致血壓低下，機體凝血功能異常，自身血管條件差、血管粥樣硬化等有關。透析專科護師對內瘺養護的宣教不重視也同樣影響內瘺使用壽命。臨床上內瘺閉塞失功的主要治療方法有尿激酶溶栓，Forgaty導管取栓術，手術切開取栓術和內瘺重建術，各有優缺點[3]。現結合本院血液凈化中心2015年3月～2018年3月來收集的針對早期動靜脈內瘺閉塞采用藥物溶栓治療病例的回顧性分析，多數病例是本中心近年來開展較多應用較成熟的利用血管鞘或留置針，在多普勒彩色超聲引導下脈沖式移動式精準注射藥物溶栓的病例，共收集84例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院血液凈化中心自2015年3月～2018年3月間臨床應用中收治的利用超聲引導藥物溶栓救治內瘺閉塞失功病例84例。血栓形成的臨床診斷標準：聽診器聽診內瘺血管雜音消失或明顯減弱，觸診內瘺震顫消失或震顫明顯減弱，多普勒超聲檢查證實內瘺血管內血栓形成[4]。納入標準：大多數患者內瘺閉塞患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，血管條件較差。其中入選患者內瘺成形術術式多采用頭靜脈-橈動脈低位瘺、穿靜脈-肱動脈高位瘺端側吻合術式，常規檢查均證實內瘺無嚴重狹窄，內瘺閉塞時間為2～48 h，多普勒超聲檢查提示血栓形成部位多為吻合口或附近，血栓多數長度較短。排除標準：入選患者均無尿激酶藥物使用禁忌，無活動性出血或明顯出血傾向，無活動性肝炎病史，無惡性高血壓病史等。入組患者中女35例，男49例，年齡21～85歲，內瘺使用壽命為6個月～5年，慢性腎小球腎炎46例、多囊腎3例、高血壓腎病9例、糖尿病腎病26例。將患者分入A組與B組，兩組在患者平均年齡、內瘺平均使用壽命、血液透析治療時間和血栓形成時間對比無顯著性差異，其中A組28例采用血管鞘超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓法，B組56例采用留置針超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓法。

1.2 方法

A組：選用泰爾茂5F～6F血管鞘在多普勒超聲引導下采用脈沖式移動式精準注射尿激酶溶栓，核對患者無誤后術野充分暴露和消毒，使用無菌橡膠壓脈帶約束或按壓切斷瘺管回心血流（預防藥物溶栓時血栓脫落跟隨血流移動導致它處栓塞等情況發生）。根據患者內瘺情況使用泰爾茂5F～6F血管鞘，多普勒超聲引導下利用Seldinger技術在血栓上方3～5 cm處由近心端朝遠心端留置鞘管，超聲確定導絲穿過血栓后，緩緩送入血管鞘后退出導絲及擴張管，鞘管連接20 mL注射器后反復利用負壓抽吸血栓。抽吸出的血栓丟棄后，鞘管連接配制好的尿激酶（溶栓藥物配方： 生理鹽水50 mL+尿激酶20 wu+肝素10 mg），通過泰爾茂鞘管脈沖式緩慢地推注溶栓藥液，藥液推入后在血栓中可以形成局部的高濃度，并聯合使用在血栓體上輕柔地手法按摩，每隔1～2分鐘脈沖式注射1～2 mL溶栓藥液，根據血栓的大小和性質調節藥液推注速度和力度。在超聲實時引導下移動調整鞘管位置，移動鞘管時注射藥物，鞘管過血栓后邊退鞘管邊注射藥物，同前反復精準往返移動注射藥物溶栓，同時用手感觸壓脈帶約束或按壓切斷瘺管點至血栓體之間瘺管，如阻斷處可及明顯搏動感，多普勒超聲下未見明顯血栓，解除阻斷，超聲可見內瘺彩色血流信號良好，通暢無明顯血栓，用手觸摸內瘺血管震顫恢復（血液透析時血流量大于200 mL/min）提示內瘺溶栓成功，內瘺恢復通暢。術后則可常規皮下注射3 d的低分子肝素抗凝，預防內瘺再次血栓形成。

B組：選用留置針超聲引導下脈沖式移動式精準注射溶栓，行多普勒彩色超聲定位內瘺血栓形成部位，核對患者無誤后常規消毒鋪巾，使用無菌橡膠壓脈帶約束或按壓切斷瘺管回心血流（預防藥物溶栓時血栓脫落跟隨血流移動導致他處栓塞等情況發生）。選用18G留置針多普勒超聲引導下由內瘺血管近心端朝血栓方向進留置針，留置針引導下穿刺進入血栓體內部，超聲再次確定針頭在血栓內后退出鋼針芯，套管針通過連接管連接配制好的溶栓藥液（溶栓藥物配方：生理鹽水50 mL+尿激酶20 wu+肝素10 mg），然后通過留置針軟管脈沖式緩慢地推注溶栓藥液，藥液推入后在血栓中可以形成局部的高濃度，并聯合使用在血栓體上輕柔地手法按摩，每隔1～2分鐘脈沖式注射1～2 mL溶栓藥液，根據血栓的大小和性質調節藥液推注速度和力度。在超聲實時引導下移動調整留置套管的位置，同前反復超聲定位可視下往返移動套管針位置脈沖式精準注射藥物溶栓，同時注意用手觸摸血栓至壓脈帶或按壓阻斷處之間的內瘺血管，如阻斷處可及明顯搏動感時，多普勒超聲下未見明顯大塊血栓時，解除阻斷，超聲可見內瘺彩色血流信號良好，通暢無明顯血栓，用手觸摸內瘺血管震顫恢復（血液透析時血流量大于200 mL/min）提示內瘺溶栓成功，內瘺恢復通暢。術后可常規皮下注射3 d的低分子肝素抗凝，預防內瘺再次血栓形成。

1.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據統計，計量資料采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

A、B組內瘺閉塞維持性血液透析患者在年齡，透析年限（透析齡），內瘺使用年限和血栓形成時間比較，無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組再通時間、再通率溶及栓成功率比較

A組的溶栓再通時間及再通率上明顯優于B組，A組溶栓成功率于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組溶栓術后并發癥比較

兩組術中及術后均未出現穿刺處大量出血、血腫形成、栓子脫落導致肺栓塞、肢體活動障礙等嚴重并發癥，A、B兩組在瘺管溶栓穿刺點出血、血腫形成和局部疼痛等溶栓后并發癥方面比較無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

血液透析被公認為是終末期腎臟病（尿毒癥）有效腎替代方式。血液透析的主要血管通路種類有：中心靜脈血液透析導管、人造血管動靜脈內瘺、自體血管動靜脈內瘺、自體移植血管動靜脈內瘺等。臨床應用證實動靜脈內瘺是尿毒癥血透患者選用最多、平均使用壽命最長、并發癥最少、血流量最好最穩定的一種永久性血管通路，可供長期反復穿刺使用。因此成熟的自體動靜脈內瘺被公認為是血液透析患者永久性血管通路中使用壽命最長、并發癥相對最少。大部分尿毒癥透析患者往往合并冠心病血管粥樣硬化、高血壓、血管內膜異常增生、糖尿病、腎性骨代謝異常，繼發性甲狀旁腺功能亢進等并發癥。透析時瘺管反復穿刺使用，穿刺失敗局部滲血血腫，血液高凝狀態，自身血管條件差，透析時超濾過度導致血壓低下和瘺管腔內狹窄，內膜異常增生等原因導致瘺管閉塞失功[5-13]。尿激酶溶栓，Fogarty導管取栓術和手術切開取栓內瘺重建等術式均可以用于救治內瘺閉塞失功，各有優缺點。切開重建浪費寶貴的血管資源，無法建立通暢的血管通路從而導致患者失去繼續血液透析治療的機會，同時損害瘺管的血管內膜，有可能誘發血栓形成。Fogarty導管取栓手術相對安全、創傷小，取栓時間窗口較長，成功幾率高，弊端是材料費用昂貴，手術操作上較復雜，對操作人員個人技術要求高，基層醫院開展該項目較困難，由于材料自費等因素，一些患者無法承擔手術費用。而尿激酶藥物溶栓是一種能簡單有效、風險小、成功率較高、并發癥較少的治療瘺管閉塞失功的方法，該方法容易上手，成本低節約費用，可在基層醫院開展該技術等，弊端是對于內瘺嚴重狹窄閉塞的患者治療效果差。本文回顧性分析了本血液凈化中心數年來臨床應用多種尿激酶溶栓方式，總結得出利用泰爾茂血管鞘與留置針在多普勒彩色超聲引導下改良新型脈沖式移動式注射溶栓，兩組在患者平均年齡、內瘺平均使用壽命、血液透析治療時間和血栓形成時間這幾項對比中無顯著性差異（P>0.05），選用泰爾茂5F～6F鞘組溶栓成功率顯著高于留置針組（P<0.05），在術后內瘺肢體出血、血腫形成、局部疼痛等相關并發癥上這兩組無明顯差異（P>0.05），上述溶栓患者術中及術后均無瘺管穿刺點出血血腫形成，血栓栓子脫落導致肺栓塞和肢體活動障礙等后果嚴重的并發癥，本文回顧性分析證明該新型精準藥物溶栓技術對于挽救閉塞動靜脈內瘺療效非常顯著，而且成本低廉、損傷小、并發癥少，相對于傳統溶栓方法改進點多，優勢明顯。

血栓形成導致瘺管阻塞是尿毒癥血液透析患者內瘺閉塞失功的主要影響因素：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病腎病患者大多合并血管粥樣硬化，代謝紊亂，營養不良等，血小板高聚集性及血管性血友病因子釋放增加，后者是由于巨噬細胞和內皮細胞產生，加快血小板聚集，導致內皮細胞損傷，從而容易血栓形成[14-18]。血黏度增高和凝血功能異常可能與過度使用促紅素導致患者血紅蛋白過高、長期吸煙、進食高油脂性食物、高脂血癥等有關，血管粥樣硬化明顯、內膜異常增生和血管鈣化等因素也易使動靜脈內瘺血管閉塞，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的血液透析患者相對動靜脈內瘺閉塞發生幾率較高[19]，人工動靜脈內瘺成形術是人工將靜脈與動脈進行端側吻合，使成形后的瘺管血流動力學改變，瘺管的原有結構和自然走形發生了變化，因此會使瘺管吻合口內內膜不光滑，內膜異常增生，瘺管內血液流動速度下降等，導致瘺管血栓栓塞后失功。血液透析治療過程中如超濾脫水量過大會導致低血壓或心臟功能差、長期低血壓，會導致內瘺血管內血流緩慢，內瘺血栓形成。如醫護宣教不足、患者依從性差透析結束后內瘺穿刺點壓迫止血時間太長，按壓位置不當及按壓用力太大均易導致血栓血腫形成，內瘺閉塞。假如長期反復瘺管定點區域穿刺、進針角度或手法不當容易破壞瘺管形成瘢痕組織，瘺管內血栓栓塞狹窄失功等。上述原因導致動靜脈內瘺血栓形成的發生率增高，患者內瘺使用時間越長血栓形成的概率越高。

藥物溶栓是治療動靜脈內瘺閉塞血栓形成的簡單有效的一種方法：尿激酶是由人腎小管上皮細胞分泌產生的一種絲氨酸蛋白酶。能特異性地裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉化為纖溶酶，水解血液內的纖維蛋白使血栓溶解[13，20]。而且尿激酶基本不影響人全身纖溶系統的活性，能選擇性特異性地溶解血管中的血栓，尿激酶半衰期為15 min左右，24 h后藥物作用基本消失[21]。動靜脈內瘺血栓形成閉塞早期，患者血管無重度狹窄的選擇使用藥物溶栓治療，溶栓治療方式使用越早溶栓成功概率相對越高。所以使用藥物溶栓是治療尿毒癥內瘺閉塞患者血栓形成的療效較好較確切的方法之一，其可延長動靜脈內瘺的使用壽命，避免有限的血管資源浪費及耗竭，保證生命通道的通暢。大量臨床依據證明尿激酶溶栓對早期形成的血栓效果較好[22-24]，因此，使用藥物溶栓救治尿毒癥患者動靜脈內瘺閉塞失功療效顯著，能使尿毒癥維持性血液透析患者血管通路生命線的使用壽命有效延長，避免內瘺切開重建術或取栓的痛苦，避免透析患者血管資源的耗竭及行介入方式Forgaty導管取栓或PTA等所付出的昂貴費用。

選用泰爾茂5-6F血管鞘超聲引導下脈沖式移動式精準注射尿激酶溶栓具有以下優勢：①多普勒超聲引導下利用Seldinger技術穿刺置血管鞘，穿刺成功率高，安全風險小。②針筒連接血管鞘后能有效利用負壓抽吸內瘺血管內血栓，可初步有效減少血栓的量，對下一步提高溶栓成功率及縮短溶栓使用時間大有幫助。③超聲監測直視下采用移動脈沖式溶栓注射法，配合往返緩慢移動鞘管位置，在一定的壓力下可使藥液反復往返精準地注入到血栓內部，注射后可形成局部腔隙性尿激酶高濃度， 保證藥液與血栓充分接觸，有效發揮尿激酶局部溶栓作用，從而減少尿激酶使用量，而且利用鞘管移動溶栓及抽吸血栓對于長段血栓亦有顯著療效。溶栓時間窗亦可相對延長，提高溶栓成功率。脈沖式每次推注小劑量溶栓藥液約1～2 mL可減輕對血管內膜和血管壁的刺激。④壓脈帶束縛或按壓阻斷近心端血流，多普勒彩色超聲監控下提示瘺管內無明顯血栓時放開血流阻斷，有效安全地預防大塊血栓脫落隨血液流動而導致的肺栓塞等惡性并發癥發生，保證該新型溶栓治療方式的應用安全。缺點：該尿激酶溶栓方式對于存在重度狹窄的動靜脈內瘺療效差，內瘺血管重度狹窄閉塞內瘺建議首選超聲引導下血管內球囊溶栓+碎栓+擴張方式[25-27]。

綜上所述，結合本血液凈化中心回顧性分析選用血管鞘和留置針的臨床應用病例數據總結分析得出：采用泰爾茂血管鞘在多普勒超聲引導下脈沖式移動式新型精準注射藥物溶栓，操作簡單，基層醫院醫務人員容易學習掌握該新型技術要領，利用Seldinger技術穿刺置血管鞘穿刺成功率高并且安全風險小，對透析患者血管壁及血管內膜損傷小、并發癥少、安全有效且內瘺溶栓成功幾率高。能有效利用鞘管負壓抽吸內瘺血管內血栓，可初步有效減少血栓的量，有效提高溶栓成功率及縮短溶栓時間。超聲監測直視下采用脈沖式移動式溶栓注射法，配合往返緩慢移動鞘管位置脈沖式注射，能保證藥液與血栓充分接觸，有效發揮尿激酶局部溶栓作用，從而減少尿激酶使用量。溶栓時間窗亦可相對延長，提高溶栓成功率。同時超聲引導具有穿刺注射藥物位置及用量精準、安全、實時直觀的優點，利用鞘管往返抽吸血栓往返移動藥物溶栓對于長段血栓亦有顯著療效，同時溶栓時間窗可相對放寬，對于內瘺血栓形成時間超過48 h以上的患者亦有較好療效，泰爾茂血管鞘費用不到200元人民幣，醫療費用相對較小，可節約費用，而且溶栓療效顯著，成功率高，并能延長維持性血液透析患者生命線的使用時間，有效保證透析的順利進行，保證透析療效，應用價值大。因此目前精準醫學的醫療大環境下，利用血管鞘在超聲引導下脈沖式移動式精準注射尿激酶該溶栓新技術值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-05-07）