基于語料庫的公立醫院醫患門診會話打斷模式及功能研究

李慧 孔新芳 李曉敏 盧星辰 于汘汘

【摘要】目的：研究醫患會話打斷現象的類型、原因及對策方法：本研究運用會話分析的研究方法，探討診斷過程中醫患互動之間的打斷模式結果：研究得出成功型會話打斷和不成功型會話打斷等打斷類型結論：對促進醫患溝通交流、構建良好的醫患關系有重要意義。

【關鍵詞】會話打斷 醫患關系 會話分析 話輪轉換 語料庫 交際策略

一、引言

隨著社會的不斷發展進步，科技水平也不斷進步，醫療水平逐步提高，人類不斷攻克了一個又一個疑難雜癥。這一現狀是全心全意為人民服務，深入執行惠民服務，構建社會主義和諧社會的一大進步。然而，一些頻繁發生的醫患糾紛不僅影響了社會和諧，也給百姓帶來了不好的就醫體驗，耽誤了疾病的及時醫治，同時也給醫患關系造成了極大的影響。針對這一現狀，我們對影響醫患關系的各種因素進行了全方位、多方面的綜合的調查、分析以及研究。根據調查結果得出，門診會話打斷模式是影響醫患關系的一大關鍵因素，這一因素直接影響著醫生的就診結果及患者的就診體驗和治療結果，并針對這一問題進行了公立醫院醫患門診會話打斷模式及功能的研究。

二、相關文獻

Sacks，Schegloff和Jefferson在1974年首先提出了著名的、自稱“最簡系統”的話輪轉換系統。他們認為“當前說話人在需要的情況下，有優先權主動自我選擇，開始并繼續當前的話輪，以達到自己的交際目的。從其意義上說，說話人是‘自私的，總是希望優先完成自己的話輪，然后自讓出話輪。”Fasold也曾經指出：“話輪轉換是話語分析中的核心問題，并受到語言學界的廣泛關注。”在會話交際中，“某一參與者不可能無休止地占據發話者的地位，而是由各會話參與者交替發話”（Sacksetal）。美國的語言和社會學家West&Zimmerman;認為，話輪轉換實質上是對說話人的會話內在結構的深層侵擾和對當前說話人句法界限的侵入。這一定義為后來的大多數學者提供了研究話輪轉換的新方法和新途徑。由以上理論可知，會話打斷現象是一種會話中的自然現象，它反映了會話參與者試圖控制和爭奪話輪的意圖，從而出現了會話打斷的現象。

研究從功能角度，把話輪打斷現象和換輪轉換與社會背景，文化程度，認知程度，交際目的以及權勢地位聯系起來，進行深入的分析和研究，從而得出客觀真實的結果。因為會話打斷現象不僅是對換輪轉換規則的違反，在某種程度上還體現了對社會和語言規則的違反。

三、研究方法

本研究采取自然實驗研究的方法，即選取兩個縣級公立醫院（縣級公立醫院的研究結果較為客觀公正，一方面存在較多的教育水平低的患者，另一方面教育水平高的患者也不少見，這樣一來，研究結果就會更為真實客觀），即平陰縣人民醫院和平陰縣中醫院，分成四組進行實驗研究，但在研究過程中，讓被研究者自由發揮，不進行人為干涉，從而獲得比較準確的研究結果。此次研究采取錄音的形式，錄音總長約為17小時，每段錄音的音長約為120秒～30分鐘內不等，從而確保研究結果的正確性與準確性。

四、研究結果

筆者根據Kollock等人（1985）的理論模式（他們認為，話輪是說話人完成自身交際目的或阻止他人完成交際目的的機會以及會話者事實上所說的話）提出了自己的見解與新的研究方法和模式。

經過研究和分析得出，在醫患關系中，會話打斷現象一直存在。一方面，是患者為了了解更多關于病情和藥物的信息；另一方面，是醫生為了給患者解釋病情和某些藥物的詳細信息和使用方法。因此，醫患中的會話打斷可分為兩大類，即成功型的會話打斷和非成功性的會話打斷。其中，成功型的會話打斷又包括配合性打斷、反對性打斷、贊同性打斷及幫助性打斷；不成功的會話打斷包括沉默性打斷和否認性打斷。

（一）成功型的會話打斷

1.配合性打斷

會話雙方在某個話題上相互配合，一問一答，不多答也不少答。例如：

（1）醫生：這次感冒有什么癥狀啊？

患者：頭痛，渾身無力，鼻塞……

醫生：噢，這是病毒性感冒。我一會給你拿點相關的藥就行，不嚴重。

患者：嗯嗯。

通過例（1）可以發現這次的醫患對話是采取配合性打斷的方式，醫生就某個癥狀進行詢問，然后患者進行詳細的回答。然后醫生就此回答推斷或確認病癥，在進行相應的治療，以此來完成會話。這種模式既節約了醫生的就診時間，醫生可以就診更多的病人，同時節約了病人看病的時間，讓病人早早地接受治療，以免繼續忍受疾病的痛苦。

2.反對性打斷

反對性打斷是指會話雙方在討論某個話題時，會話的一方理解有誤，因此遭到另一方的反對，從而得到正確的理解。例如：

（2）醫生：38.5℃，是發燒了吧？我看你還流鼻涕，打噴……

患者：不，不是，我沒發燒。只是我一直有鼻炎……

醫生：那怎么回事啊？難道是吃壞肚子了？

患者：有可能，今天早上我吃了半個冰鎮西瓜，喝了很多冰鎮飲料……

通過例（2）可以看出患者通過反對性打斷來打斷醫生的話從而使得醫生可以獲得正確的癥狀信息，從而醫生又開始了一個新的話題，因此可以確保醫生能夠成功的得知患者的病癥。通常來說，反對別人的話語是不禮貌的，可能會讓別人覺得不尊重他。但是，在醫患會話中，這是一種成功的會話打斷現象，因為當有一方反對了另一方的時候，就意味著另一方可以更快的得到正確的信息，減少了失誤的可能性。

3.贊同性打斷

贊同性打斷是指會話雙方就當前的某個話題或觀點都表示贊同、理解和支持。例如：

（3）醫生：加青霉素，不過敏吧？如果不知道，就皮試。

患者：不過敏，就不用……

醫生：對，不用做。去藥房拿藥水吧。

通過例（3）可以看出醫生通過贊同性的會話打斷賴來打斷患者的話語，從而贊同他的觀點，同時，醫生又開啟了新一輪的會話。這樣可以節約醫患就診的互動時間，從而給醫生留出更多的時間去幫助其他的病人。醫生使用贊同性打斷方式表示同意，可能是對患者觀點的支持和同意，也可能是對他們推斷和猜忌的確認。

4.幫助性打斷

幫助性打斷是指在會話過程中察覺到說話者不能繼續描述某個信息時，會話的另一方幫助當前的打斷者，為其提供詞語或句子的幫助。例如，

（4）醫生：那個地方不舒服啊？

患者：胃里，不知道怎么回事，它一會痛一會不痛的，就像生孩子時的……生孩子時的……

醫生：陣痛是吧？一會像針扎一樣，一會又沒任何事。

患者：對對。

在例（4）中，患者是一位文化程度較低的農村老年人，由于環境和文化限制他對一些基本的醫療常識和知識不理解，因此他在描述病情的過程中，想不起具體的詞來描述，出現了幾秒鐘的停頓。而醫生根據患者已經說出的話，推斷出了患者想要描述而又由于自身的限制描述不出來的詞語或信息，為了節省時間提高就診效率，醫生采取幫助性打斷模式來打斷患者的話語，幫助患者陳述病情。一些醫院的患者有時候由于文化背景的關系，常常在陳述病情是有所困難，無法用準確的語言描述自己的病情，甚至有時候會進行斷斷續續，結結巴巴的描述，這時醫生經常使用幫助性會話打斷來幫助患者，從而進行準確的就診。

（二）非成功型的會話打斷

5.沉默性打斷

沉默性打斷即在會話雙方中就當前的某個話題，其中一方會不斷地詢問，但是另一方則是回答一兩個字甚至不回答，以導致會話不能成功的進行。例如，

（5）醫生：開點紅霉素……

患者：嗯……

醫生：以前用過紅霉素嗎？

患者：呃…….

通過例（5），患者用沉默性打斷來打斷醫生的會話，從而進行一種回答，但是在這個對話中，患者對醫生的問題既不承認也不否認，只是通過一些語氣詞來打斷醫生的問話。這種打斷模式是會導致的會話的無法進行。患者這樣做，一方面可能是對文化內容的不理解，他不知道什么是紅霉素，也不知道自己是否用過。所以只能通過一些詞語來打斷問話，以使會話成功進行；另一方面，也可能是患者的病情并沒有那么嚴重，但是他又放心不下，所以只能通過這種沉默性會話打斷的方式，不想離開就診場所，使醫生繼續交流。

6.否定性打斷

在會話過程中會話雙方就當前的某個話題，其中一方不斷地詢問，但另一方則不斷的否認。例如，

（6）醫生：神經衰弱嗎？

患者：是的。

醫生：除了頭痛，還有……

患者：沒有。

醫生：晚上……

患者：不能。

患者用否定性打斷不斷地打斷醫生的問話，以使醫生不能得到更準確的信息。有時會使得會話無法成功的進行。患者這樣做最主要的原因是因為不想讓醫生得到更準確的信息，只想讓醫生了解病情。患者覺得有些事情是自己的隱私，不便告訴醫生，因此會不斷否認。但是，患者的這種心理會使得醫生不能準確的推斷出病情，以至于影響最佳的治療時間，會話打斷不成功。

五、結論

醫患關系中會話打斷的目的即獲得更多的需要的信息，成功的完成會話交際的目的。由以上可知，醫患關系中的會話打斷可以從兩個方面進行研究分析：醫生和患者。一方面，醫生有時會打斷話輪，即打斷患者的話語，目的是為了能更全面仔細的了解患者的病情，從而節約的會診的時間，以至于能夠幫助更多的病人。另一方面，患者會時而打斷話輪，即打斷醫生的會話，目的是想要醫生能夠更全面的了解自己的信息，使醫生能夠跟準確的了解病情，從而能夠節約時間，更為快速的找到病因，減少死亡的發生。但是，根據話輪分配理論，話輪轉換通常出現在會話的“轉換關聯位置”（transitionrelevanceplace）上，即一個話輪可能會中止的地方。可以看出，打斷現象是當前說話人話輪結束前另一說話人就開始講話的現象，即說話人為取得發言權而試圖與當前說話人爭搶話輪，也就是說話人在他人話輪結束前就開始講話，阻止或至少暫時阻止他人完成交際的目的。

以上表1是從隨機抽取的60人中對會話打斷的六種方式進行的研究分析結果。從這六中打斷方式的研究數據上來看，可以發現從醫生的角度研究時，成功型的會話打斷方式（配合性打斷、反對性打斷、贊同性打斷及幫助性打斷）占的比重大，大約占總比重的97.6%。以上表明，在這種話輪轉換中醫生比患者有較高的權勢地位，從而傳達出了較多的權勢信息。但是，在此研究中，一種奇怪的現象是非成功型的會話打斷現象（沉默性打斷，否定性打斷）很少，甚至尚未出現。

另一方面，就患者而言，成功型的會話打斷現象和醫生的研究結果不相上下，但是，患者的權勢地位相對于醫生而言還是相對較低，占總比重的92.3%，其主要原因可能是患者迫切的想要了解病情，所以會不斷的配合醫生，從而造成了成功型的會話打斷。但是，想對于醫生而言，患者的非成功型的會話打斷現象相對于醫生的2.4%較高，占總比重的的7.9%。造成這種現象的原因可能是在醫患會話過程中，患者不配合會話，不斷地打斷試圖奪取主導地位。

從圖2可知，就會話打斷的使用數量而言，患者總是占著主導地位。根據筆者的調查分析，在醫患會話交流中，看似醫生是控制方，實際上患者起著控制作用。若是患者配合會話及雙方的會話打斷，那么這個會話就是成功的；若是患者不配合醫生的會話及會話打斷，那么雙方的會話就進行不下去，甚至會失敗。

總而言之，會話打斷現象在醫患進行會話時十分常見，醫患之間應努力構建成功的會話打斷模式，避免不成功的會話打斷現象。基于此研究意義，我們運用會話分析的研究方法探討診斷過程中醫患互動之間的打斷模式，了解了醫患門診會話打斷模式的類型、原因以及對策，對構建良好的醫患關系有重要意義。

六、措施

1.患者積極配合醫生的詢問

當醫生與患者會話時，患者不應保持沉默，這種打斷模式會讓對話無法進行下去。與此相反，患者應積極與醫生溝通，告訴醫生自己的詳細的病情以及擔憂之處，不要因為會觸及到自己的隱私而有所隱瞞或者沉默不語，這不利于醫生了解病情，更不利于以會話的進行。在醫患交流中，只有醫患雙方都積極地相互配合，相互合作，才會使得對話的成功進行。尤其是患者，只有患者積極地配合醫生的詢問，才能使使醫生更好地了解患者的病情，對癥下藥，有利于構建良好的醫患關系。

2.患者與醫生對話時應坦誠相待

有些患者因為涉及一些隱私問題，便總是用否定性打斷不斷地打斷與醫生之間的對話，導致會話無法進行下去，醫生不能準確的判斷患者的病情。這對雙方來說都不利。患者應相信醫生，告訴醫生自己的詳細病情，不要因為涉及到自己的隱私而有所隱瞞，應與醫生坦誠相待，不要對醫生有戒心，以便于讓醫生更好地了解自己的病情，從而能夠更好地治療自己的病癥，建立良好的醫患關系

3.醫生要對患者持有耐心和責任感

在當今醫患關系緊張的局勢下，患者對醫生信任度下降，好感降低，醫生對患者耐心度不夠，醫患之間距離感很強。醫生與患者溝通時要有耐心，建議醫生診斷時多用附帶解釋的話語，以便病人可以理解，有利于醫患之間的會話互動過程順利進行，減少沉默性打斷模式。醫生應對患者保持尊重，增強患者對自己的信任度，減少否定性打斷模式，建立平等的醫患關系，給患者良好的就診體驗。

參考文獻：

[1]Drew，P.Turn Design[A].Sidnell，J.&T.Stivers.The; Handbook of Conversation Analysis[C].London：Wiley-Blackwell，2013.131.

[2]Levinson，S.Action formation and ascription[A].Sidnell，J.&T.Stivers.Hand; book of Conversation Analysis[C].New York：Wiley，2013.103.

[3]陳海慶，李慧禎.言語行為視閾下醫患會話權勢不對等關系探析[J].中國海洋大學學報，2011，（04）：88.

[4]何成森.醫患關系的演變對當今醫療衛生事業改革發展的啟示[J].江淮論壇，2015，（02） ：117.

[5]李洪儒.說話人意義的形成機制及其功能——“語言與人”系列研究（1）[J].外語學刊，2013，（06）：71.

[6]劉丹，陳治，傅翔.醫患關系緊張的成因及對策分析.當代醫學，2013，（9）：17.

[7]林鶯.言說權力和新聞媒體主體性話語權力構建[J].東岳論叢，2013，（05）：125.

[8]牛利.醫患門診交際中診斷的會話分析研究[J].華中學術，2016，（08）：146.

[9]盧星辰，盧海威.基于語料庫的醫患門診會話重復結構及功能研究[J].中國醫學倫理學，2016，（29）：767.

[10]譚曉風.中醫門診醫患會話中批評話語分析的研究[J].中國醫學倫理學，2015，（01）：8.

基金項目：

1.2017年國家級大學生創新創業訓練計劃項目：基于語料庫的公立醫院醫患門診會話打斷模式及功能研究，項目編號：201710439243。

2.山東省社會科學規劃研究項目“基于自然會話語料庫的醫患溝通語用策略研究”，項目編號：18CYYJ10。