不同強度阿托伐他汀鈣對PCI術終點復合事件的影響研究

牛鋒 楊國亮

不同強度阿托伐他汀鈣對PCI術終點復合事件的影響研究

牛鋒 楊國亮

目的 探討不同強度阿托伐他汀鈣對經皮冠狀動脈介入術(PCI)患者終點復合事件的影響。方法將某院行PCI的冠心病患者246例隨機分為高強度組和中強度組，高強度組患者給予阿托伐他汀鈣40 mg/d口服，中強度組給予阿托伐他汀鈣20 mg/d口服，觀察各組患者血脂水平及終點復合事件情況。結果 高強度組穩定型心絞痛及急性冠脈綜合征患者LDL-C、HDL-C、TG及TC水平明顯低于中強度組，兩組分別比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。高強度組穩定型心絞痛患者復合終點事件與中強度組復合終點事件比較差異無統計學意義(P＞0.05)。高強度組急性冠脈綜合征患者復合終點事件明顯低于中強度組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。中強度組局部肌肉疼痛伴肌酶升高4例(3.39%)，高強度組12例(9.38%)，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 PCI術后急性冠脈綜合征患者接受高強度阿托伐他汀鈣的獲益更明顯，而穩定型心絞痛患者接受高強度阿托伐他汀鈣的獲益不顯著。

阿托伐他汀鈣；血脂；經皮冠狀動脈介入術；終點復合事件

自1977年經皮冠狀動脈介入術(PCI)應用以來，介入治療成為冠心病的主要治療方法。雖然我國心血管領域的介入治療技術已領先世界水平，但遠期死亡率及預后仍面臨眾多挑戰[1]。PCI術并非冠心病治療的終點，降低遠期主要不良心血管事件(MACE)的發生率并改善預后才是臨床治療的最終目的。他汀類藥物是心血管疾病二級預防的基石，2016年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》中明確指出[2]：對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。由此可見他汀類藥物治療在冠心病防治中的作用和地位。但不同強度的他汀藥物可能會帶來不同的臨床預后，且其安全性仍不容忽視，如何選擇治療強度成為大多臨床醫師關注的問題[3]。我們采用不同強度的阿托伐他汀鈣治療PCI術后冠心病患者，隨訪觀察了其血脂水平及終點復合事件的發生情況，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2014-01—2015-06在我院心臟中心成功行PCI的冠心病患者246例，所有病例均符合醫院倫理并簽署知情同意書。排除標準：腫瘤、心臟破裂、穿孔以及嚴重肝腎功能異常者。隨機分為高強度組和中強度組，其中高強度組128例，男66例，女62例；年齡46～77歲，平均(64.64±2.32)歲；穩定型心絞痛患者59例，急性冠脈綜合征69例。中強度組118例，男62例，女56例；年齡47～77歲，平均(64.84±2.68)歲；穩定型心絞痛患者56例，急性冠脈綜合征62例。兩組患者在性別、年齡、冠心病分類、合并癥、冠脈病變特點及介入治療等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

中強度組(n＝118) 高強度組(n＝128)穩定型心絞痛(n＝56) 急性冠脈綜合征(n＝62) 穩定型心絞痛(n＝59) 急性冠脈綜合征(n＝69)年齡/歲 64.89±2.65 64.75±2.43 64.73±2.23 64.56±2.43男性 30(53.57) 32(51.61) 31(52.54) 35(42.38)女性 26(46.43) 30(48.39) 28(47.46) 34(57.62)糖尿病 19(33.93) 21(33.87) 19(32.20) 22(37.28)高血壓 22(39.29) 24(38.71) 21(35.59) 23(38.98)冠心病家族史 19(33.93) 22(35.48) 20(33.89) 24(40.67)吸煙史 11(19.64) 13(20.97) 14(23.73) 13(22.03)飲酒史 13(23.21) 12(19.35) 14(23.73) 15(25.42)冠脈A型病變 25(44.64) 31(50.00) 28(47.46) 32(54.24)冠脈B型病變 18(32.14) 19(30.64) 20(33.89) 21(35.59)冠脈C型病變 13(23.21) 12(19.35) 11(18.64) 16(27.11)支架植入數/個 1.75±0.43 1.82±0.34 1.80±0.43 1.90±0.53支架總長度/mm 20.93±2.62 21.52±2.46 21.42±2.34 21.04±2.53支架直徑/mm 2.74±0.32 2.76±0.74 2.75±0.63 2.75±0.46支架后擴張 29(51.79) 30(48.39) 29(49.15) 31(52.54)項目

1.2 方法 所有患者抗栓治療及介入手術操作標準和規范均按照2012年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(簡本)》中建議實施[4]，同時給予調控血脂、控制血糖、控制血壓等圍手術期的藥物治療及術后管理。所有患者住院期間及出院后均應用阿托伐他汀鈣長期控制血脂水平，其中高強度組患者給予阿托伐他汀鈣膠囊(天方藥業有限公司，國藥準字20051984）40 mg/d口服，低強度組給予阿托伐他汀鈣膠囊20 mg/d口服。于出院后每3個月抽血復查一次血脂水平，隨訪觀察各組終點復合事件：包括心源性死亡、非致死性再梗死、心絞痛再發作、靶血管再次血運重建的發生率；記錄阿托伐他汀鈣藥物不良反應。

1.3 統計學分析 數據采用SPSS 12.0軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。率的比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血脂水平比較 所有患者隨訪1～1.5年，平均(1.35±0.58)年，隨訪率為100%。高強度組穩定型心絞痛及急性冠脈綜合征患者LDL-C、HDL-C、TG及TC水平明顯低于中強度組，兩組分別比較差異具有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者血脂水平比較(±s) 單位：mg/dL

表2 兩組患者血脂水平比較(±s) 單位：mg/dL

注：與中強度組比較，*P＜0.05。

組別中強度組例數118高強度組例數56 62 59 69 128亞組穩定型心絞痛急性冠脈綜合征穩定型心絞痛急性冠脈綜合征LDL-C HDL-C TG TC 3.85±0.84 1.21±0.52 6.95±0.66 2.57±0.47 3.47±0.96 1.23±0.24 6.98±0.53 2.74±0.53 2.16±0.84* 1.68±0.51* 5.85±0.63* 1.88±0.42*2.69±0.96* 1.70±0.44* 5.73±0.58* 1.80±0.58*

2.2 兩組患者MACE復合終點比較 高強度組穩定型心絞痛患者復合終點事件與中強度組復合終點事件比較差異無統計學意義(P＞0.05)。高強度組急性冠脈綜合征患者復合終點事件明顯低于中強度組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者MACE復合終點比較[n(%)]

2.3 兩組患者骨骼肌肉系統不良反應比較 中強度組局部肌肉疼痛伴肌酶升高(≥3倍正常值)4例(3.39%)，高強度組12例(9.38%)，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

冠心病介入治療技術是冠心病治療的里程碑和重大技術突破，其不斷的發展和完善大大改善了冠心病的治療結局，但PCI并不能解決心血管疾病的所有問題，PCI介入治療發展的瓶頸使得心臟康復成為彌合醫療服務價值鏈的必然路徑。歐洲心臟病學會及2016年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》均推薦冠心病患者行PCI術后應長期應用他汀藥物控制目標LDL-C水平低于70 mg/dL[5]。但PCI術后他汀類藥物的長期應用的合理劑量以及安全性一直困擾著臨床醫師，并成為研究的重點。

我們對在我院心臟中心成功行PCI的患者246例給予不同強度的阿托伐他汀鈣治療并進行隨訪研究，所有患者歷時隨訪時間(1.35±0.58)年，隨訪率為100%，結果顯示高強度組穩定型心絞痛及急性冠脈綜合征患者LDL-C、HDL-C、TG及TC水平明顯低于中強度組，且高強度組局部肌肉疼痛伴肌酶升高率也大大高于中強度組(9.38%VS 3.39%)，以上結果提示高強度的阿托伐他汀鈣能更大程度的降低患者的血脂水平，但對骨骼肌肉的不良影響也隨之增大。研究進一步顯示，高強度組急性冠脈綜合征患者復合終點事件明顯低于中強度組(4.35%VS 16.13%)，但高強度組穩定型心絞痛患者復合終點事件與中強度組復合終點事件比較差異無統計學意義(3.39%VS 8.93%)，由此可見高強度的阿托伐他汀鈣在急性冠脈綜合征患者中更獲益，而在穩定型心絞痛中獲益并不明顯。2016年6月《Ann Pharmacother》發表一項隨機對照研究共納入798名冠心病患者[6]，結果顯示穩定型心絞痛患者接受40 mg/d的高強度他汀組和20 mg/d的中等強度他汀組1年時MACE發生率差異無統計學意義(7.6%VS 5.7%)，而急性冠脈綜合征患者高強度他汀組和中等強度他汀組差異顯著(10.1%VS 16.8%)，與我們的結果基本相似，提示PCI術后1年內穩定型心絞痛患者接受中等強度和高強度阿托伐他汀鈣的獲益相似，而急性冠脈綜合征患者接受高強度阿托伐他汀鈣的獲益高于中等強度他汀。多個大規模臨床試驗結果已經證實[7-10]，應用他汀類藥物進行一級預防或二級預防可明顯降低心血管事件的發生風險，其作用機制與他汀類藥物的全面調脂作用、抗炎作用等有密切關系，強度越大作用則越強，但他汀類藥物治療的安全性問題也不容忽視，其中他汀類藥物引發肌肉疾病的概率為1.5%～5.0%，因此一味追求高強度的他汀藥物治療勢必會帶來安全性的降低，應引起足夠重視。

總之，高強度的阿托伐他汀鈣可使急性冠脈綜合征患者獲益更多，但在穩定型心絞痛中獲益并不明顯，所以臨床醫生應按照冠心病患者的具體情況選擇合適的他汀類藥物劑量，以使患者獲得最大益處的同時，最大程度的提高用藥安全性。由于本研究樣本量少，隨訪時間短，因此該結論仍需循證醫學進一步支持。

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[4]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華危重癥醫學雜志：電子版，2012，5(3)：169-180.

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Objective To investigate the influence of different intensity of atorvastatin in percutaneous coronary intervention(PCI)on terminal complex events.Methods 246 cases with PCI in our hospital were divided into the high intensity group and the moderate intensity group.The high intensity group were treated with atorvastatin(40 mg/d)orally and the moderate intensity group were given atorvastatin(20 mg/d)orally.The blood lipid level and terminal complex events were observed in both groups.Results Levels of The LDL-C，HDL-C，TG and TC of patients with the stable angina pectoris and acute coronary syndrome in the high intensity group were lower than those in the moderate intensity group and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference on the terminal complex events in patients with stable angina pectoris between the high intensity group and the moderate intensity group(P＞0.05).The terminal complex events of patients with acute coronary syndrome in the high intensity group were lower than those in the moderate intensity group and there was significant difference in them respectively(P＜0.05).4 cases(3.39%)in the moderate intensity group and 12 cases(9.38%)in the high intensity group were reported with local muscle pain and increased muscle enzyme and there was significant difference between them(P＜0.05).Conclusion The patients with acute coronary syndrome after PCI can get more benefits from a higher intensity of atorvastatin while the patients with stable angina pectoris get fewer benefits.

Atorvastatin；Blood lipid；Percutaneous coronary intervention；Terminal complex events

1005-619X(2017)12-1238-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.003

454003 解放軍第91醫院心內科(牛鋒)；453600 71697部隊54分隊(楊國亮)

牛鋒

2017-05-22)