2型糖尿病患者腎小球濾過率與胰島功能及代謝指標的相關性研究

李會芳 劉玉金 苗霞 朱昭明

[摘要] 目的 探討2型糖尿病（T2DM）患者腎小球濾過率（GFR）與口服葡萄糖耐量試驗（OTCG）后總C肽（T-CF）、總胰島素（T-RI）、總血糖（T-GLU）及血β-微球蛋白（β2-GM）、血糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血尿酸（UA）水平之間的關系。 方法 選取2017年1—7月門診就診新發T2DM患者85例，行口服葡萄糖耐量試驗。同時，根據年齡、性別、肝腎功能相關指標，計算腎小球濾過率。根據糖尿病腎病（DN）病理損傷高血流動力學特點分為3個組，依GFR-降低組;GFR 正常組;GFR-高濾過組。腎臟損傷程度：GFR-降低組>GFR 正常組>GFR高濾過組。比較各組胰島功能及臨床指標的差異，分析GFR水平與胰島功能及代謝指標的相關性;不同指標對GFR的相關性及不同組間各指標的差異性。結果? 血總胰島素水平、血β-GM與GFR明顯相關（P<0.000 1）;血HbA1c、血T-CF、血TG、血UA與GFR明顯相關（P<0.000 1）;血糖（GLU）、血膽固醇（CHO）與GFR無相關性（P>0.05）。 結論 T2DM患者血T-RI、血β2-GM、血T-CF、血UA、血TG、HbA1c與糖尿病腎病GFR密切相關，臨床應積極干預。單純高血糖、血CHO水平與糖尿病腎病GFR無明顯相關性。

[關鍵詞] 腎小球濾過率;口服葡萄糖耐量試驗;胰島功能;腎功能;血脂

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2018）09（b）-0003-04

Correlation between Glomerular Filtration Rate and Islet Function and Metabolic Index in Type 2 Diabetic Patients

LI Hui-fang， LIU Yu-jin， MIAO Xia， ZHU Zhao-ming

Nephrology Department， Hebei Yiling Hospital， Shijiazhuang， Hebei Province， 050091 China

[Abstract] Objective To investigate total glomerular filtration rate （GFR） and oral glucose tolerance test （OTCG） in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） after total C-peptide （T-CF）， total insulin （T-RI）， and total blood glucose （T-GLU） and the relationship between blood β-microglobulin （β2-GM）， glycated hemoglobin （HbA1c）， blood lipids， and blood uric acid （UA） levels. Methods 85 patients with newly diagnosed T2DM from January to July 2017 were enrolled in the outpatient department and the oral glucose tolerance test was performed. At the same time， glomerular filtration rate was calculated according to age， gender， and liver and kidney function related indicators. The diabetic nephropathy （DN） high hemodynamic characteristics of pathological lesions divided into three groups， GFR-reducing group; GFR normal group; GFR - hyperfiltration group. The degree of kidney damage： GFR-reduce the grou P>GFR normal grou P>GFR high filtration group. The differences of islet function and clinical indexes were compared， and the correlation between GFR level and islet function and metabolic index was analyzed. The correlation of different indexes on GFR and the differences among different groups were compared. Results Total blood insulin levels， blood β-GM and GFR were significantly correlated （P<0.000 1）; blood HbA1c， blood T-CF， blood TG， blood UA and GFR were significantly correlated （P<0.000 1）; blood glucose （GLU）， blood cholesterol （CHO） had no correlation with GFR （P>0.05）. Conclusion Blood T-RI， blood β2-GM， blood T-CF， blood UA， blood TG， HbA1c are closely related to diabetic nephropathy GFR in T2DM patients， and clinical intervention should be actively carried out. There was no significant correlation between simple hyperglycemia and blood CHO levels and diabetic nephropathy GFR.

[Key words] Glomerular filtration rate; Oral glucose tolerance test;Kslet function; Kidney function; Blood lipids

根據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，估計到2030年全球將有近5.5億糖尿病患者，目前2型糖尿病（T2DM）已成為引起終末期腎病的重要原因。目前口服葡萄糖耐量試驗仍是判定胰島功能早期較準確的檢測手段，同時可判定胰島β-C、α-C功能、胰島素抵抗指數、胰島素敏感指數等多項與糖尿病有關指標。GFR是目前原發、繼發性慢性腎臟病分期公認的指標。糖脂代謝紊亂在糖尿病及糖尿病腎病進展發揮重要作用。目前鑒于三者研究較少。該研究選取2017年1—7月收治的85例患者為研究對象，采用橫斷面研究：GFR與OTCG刺激后胰島功能、代謝指標總相關性分析;采用組間分析，觀察各GFR不同階段與胰島功能、代謝指標相關差異性。為研究糖尿病腎病進展提供臨床依據，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 診斷標準與排除標準

糖尿病診斷依據ADA2014糖尿病的診斷標準[1];慢性腎臟疾病分期依據美國腎臟基金會提出的慢性腎臟疾病分期標準分為5期：CKD1期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）;CKD 2期：GFR60～90 mL/（min·1.73m2）;CKD3期：GFR 30～60 mL/（min·1.73 m2）;CKD4期：GFR15-30 mL/（min·1.73 m2）;CKD5期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。依據慢性腎臟疾病分期，糖尿病腎病病理早期高血流動力學異常，根據GFR分為3組：GFR-降低組：GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）;GFR 正常組：GFR：90～119 mL/（min·1.73 m2）;GFR-高濾過組： GFR≥120 mL/（min·1.73 m2） 例;所有患者均保持原治療方案不變。排除標準：①患有其他類型的糖尿病者;②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂;急慢性感染、急慢性心力衰竭、腎功能衰竭等急性嚴重并發癥;③合并原發或繼發性肝腎疾病和其他內分泌代謝疾病者。

1.2? 一般資料

該研究選擇在河北以嶺醫院就診的糖尿病患者自愿參與觀察，共有85例資料完整的患者納入統計分析。各組在年齡、性別、病程、體重指數一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。GFR-降低組：23例;GFR 正常組41組;GFR-高濾過組 21例。

1.3? 標本檢測

就診當天測量身高、體重，完善心電圖、彩超等相關檢查，并于次日清晨取空腹8 h后靜脈血，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸（SUA）、血肌酐（SCr）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）等指標。患者進行口服葡萄糖負荷試驗。檢測：血糖（空腹、0.5、1、2、3 h），計算總血糖;C肽（空腹、0.5、1、2、3 h），計算總C肽;胰島素（T-RI）（空腹、0.5、1、2、3 h），計算總胰島素水平; eGFR由簡化MDRD公式計算，即eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=186×（Cr/88.4）-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。

1.4? 統計方法

應用 SAS 9.1統計學軟件進行數據處理，計量資料為正態性分布采用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，亞組間兩兩比較采用 SNK-q 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2檢驗。兩個變量間相關分析采用 Pearson 相關分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 各組患者各指標相關性與同組亞組間比較

血T-RI水平、血β2-GM 與GFR水平明顯相關，差異有統計學意義（P<0.000 1）;GFR降低組、GFR 正常組、GFR 高濾過組組間相比，差異有統計學意義（P<0.000 1），隨著GFR下降，血T-RI水平、血β2-GM明顯升高;差異有統計學意義。血UA水平、血T-CF變化正相關，兩者均與GFR密切相關，GFR降低組與GFR正常組、GFR高濾過組相比，GFR降低組水平升高，差異有統計學意義（P<0.05）;GFR 正常組、GFR高濾過組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。血糖化血紅蛋白（HbA1c）GFR高濾過組與GFR 正常組、GFR降低組相比，差異有統計學意義（P<0.05）;GFR 正常組、GFR降低組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;血甘油三酯 GFR降低組、GFR 正常組間比較差異無統計學意義（P>0.05），GFR降低組、GFR 正常組與GFR 高濾過組比較差異有統計學意義（P<0.05）。血糖、血膽固醇 GFR降低組、GFR 正常組、GFR高濾過組相比，與GFR無相關性，均差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? GFR與HbA1c、UA、β2-GM、GLU、CHO、TG、T-FC、T-RI相關指標之間相關性分析

GFR與血UA、β2-GM、T-RI呈明顯正相關（P<0.000 1）;與HbA1c、TG、T-C呈正相關（P<0.05）;與血GLU、CHO無相關性（P>0.05）。見表2。

3? 討論

糖尿病腎病主要表現為蛋白尿和（或）eGFR降低，是ESRD最常見的原因。Wen等[2]一項前瞻性隊列研究提示：早期DKD患者死亡率是對照組的3倍，全因死亡率，心血管疾病死亡率，癌癥死亡率均顯著高于其他組，由此可見早期DKD的診斷和預防具有重要意義。胰島素及糖、脂長期代謝紊亂，引起腎小球高血流動力學異常，表現為腎小球高濾過狀態。口服葡萄糖耐量試驗是判定胰島功能的敏感指標，該研究通過對血胰島素、C肽、血尿酸、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等多項指標監測，進一步了解胰島功能、代謝因素，對慢性腎臟病進展的影響，為糖尿病腎病綜合治療提供臨床依據。

高胰島素血癥通過時間與濃度依賴性的方式可以誘導人腎小球系膜細胞的異常增殖，加劇炎癥反應和氧化應激反應[5]，通過影響與腎臟疾病相關的信號系統造成腎損害[3]。高胰島素血癥胰島素經上調URAT1的表達來促進尿酸在近端腎小管的重吸收，致血尿酸升高或高尿酸血癥[4];高胰島素血癥可導致血管內皮細胞功能損害，加重腎小球硬化、腎小管損害，進而促使腎間質纖維化[6]。該研究結果顯示：血總胰島素水平，血β2-GM與GFR變化密切相關，隨GFR下降水平增加，3組間均差異有統計學意義。在2型糖尿病患者血糖控制方面，改善胰島素敏感性及去除影響胰島素敏感性因素尤為重要;胰島β-C功能缺陷或功能高代償應進行進一步研究。也進一步證實了血β2-GM升高，可以判定糖尿病存在早期腎損傷。

血尿酸水平是糖尿病患者蛋白尿的獨立預測因素，高尿酸血癥加速胰島β細胞功能衰竭、胰島素抵抗及糖代謝紊亂。同時，高尿酸血癥造成血管內皮細胞損傷，加速糖尿病腎病的惡化。C肽因其與胰島素等分子分泌，比胰島素降解速度慢，能避免了外源性和內源性胰島素之間的測定交叉反應，成為判定胰島β細胞敏感指標;目前研究： C肽可通過下調腎小球毛細血管氧化應激水平、抑制IV型膠原、減輕氧化應激而改善大鼠糖尿病腎病的病變，降低糖尿病腎病尿蛋白[7]。該研究顯示：血UA水平、血T-CF水平變化一致性。在GFR低于90 mL/（min·1.73 m2），出現升高。糖尿病患者高尿酸血癥與葡萄糖刺激后血總C肽水平呈正相關關系，血尿酸程度可作為預測T2DM患者的C肽水平[8]，與既往報道一致。對2型糖尿病患者，檢測、控制血尿酸水平意義尤為重要。

國際糖尿病聯盟明確糖化血紅蛋白為國際公認的糖尿病監測金標準，且應<6.5%。監測糖化血紅蛋白不論對糖尿病患者疾病控制情況，并發癥的預測情況，還是糖尿病病人的篩選等方面都有重要的意義。而糖尿病腎病者并隨HbAlc水平增高尿微量白蛋白（mAlb）、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶的水平相應增高，提示HbAlc水平反應腎小球、腎小管損傷。該研究提示：血糖化血紅蛋白（HbA1c）與GFR具有相關性;GFR-高濾過組與GFR 正常組、GFR-降低組相比，差異有統計學意義（P<0.05），提示腎小球濾過率在120 mL以上時，有明顯臨床意義，提示高糖化血紅蛋白與2型糖尿病腎小球高濾過狀態有關，提示糖尿病早期檢測糖化血紅蛋白、控制血糖、維持血糖穩定穩定在一定范圍，至關重要。

高甘油三酯血癥是T2DM患者典型的脂代謝紊亂表現，TG增高與T2DM患者發生微量蛋白尿的風險獨立相關，TG是小而密低密度脂蛋白的最佳預測因子， 易沉積于腎小球基底膜，刺激細胞外基質增生，易被氧化，是糖尿病患者腎損傷的重要因素。同時，TG增高還可促使腎皮質血管內皮生長因子和細胞黏附因子表達增加，加重腎臟微血管的損害。該研究顯示：糖尿病患者血甘油三酯水平隨腎小球濾過率下降有增高趨勢，在GFR<120 mL，隨腎小球濾過率進一步下降，甘油三酯明顯升高。而葡萄糖刺激后總血糖水平、血膽固醇水平GFR各組相比無明顯相關性。提示糖尿病腎病代謝紊亂，以甘油三酯對糖尿病腎病進展影響較大;短暫血糖升高，高膽固醇血癥對GFR 影響不大，其導致后續相關因素紊亂是否影響GFR有待進一步研究。

該研究首次分析了口服葡萄糖刺激后血總胰島素水平、血總C肽與腎小球濾過率的相關性，觀察時間短，樣本例數少。相關性分析結果提示，在糖尿病早期治療中，應增加胰島素敏感性，糾正高尿酸血癥，高甘油三酯血癥;檢測血β2-GM，可初步判定糖刺激后血胰島素水平;檢測血尿酸，可初步判定血C肽水平;檢測血糖化血紅蛋白可初步判定腎小球高濾過狀態。糖尿病涉及多因素參與扥代謝紊亂，治療方面應綜合判定，提高糖尿病腎病臨床療效和生活質量。

[參考文獻]

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