泰安市居民首診選擇分析

黃月明　郝雙英

【摘 要】目的了解泰安市居民當(dāng)出現(xiàn)慢性病、常見(jiàn)病時(shí)的首診選擇，并對(duì)居民首診選擇原因進(jìn)行深度分析，對(duì)引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，豐富和完善分級(jí)診療制度的研究具有參考價(jià)值。方法采用隨機(jī)抽樣的方法對(duì)泰安市居民進(jìn)行就醫(yī)行為的問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)部分人員進(jìn)行深度訪談。結(jié)果醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備是居民首診選擇的主要依據(jù)，所調(diào)查對(duì)象若出現(xiàn)高血壓或痔瘡首診市級(jí)醫(yī)院的比例最多，其次是縣級(jí)醫(yī)院。結(jié)論“基層首診”尚未形成居民的首診習(xí)慣，存在“醫(yī)療倒金字塔”現(xiàn)象。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源，明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，引導(dǎo)居民分級(jí)診療。

【關(guān)鍵詞】居民首診；分級(jí)診療；醫(yī)療倒金字塔

【Abstract】Research objective：To understand the behavior of residents in Taian City， and to choose the depth analysis of the residents， to guide residents to reasonable medical treatment， to enrich and improve the classification diagnosis and treatment system has a reference value. Research method：Using random sampling method to investigate the medical behavior of residents in Taian City， and to conduct in-depth interviews with some of the staff. Research results： The survey of hypertension in the first diagnosis of municipal hospitals accounted for 36%， the county hospital accounted for 33.8%， the first diagnosis of hemorrhoids municipal hospital 48.8%， the county hospital accounted for 39.9%. Research conclusion：The proportion of common diseases of the first hospital in Taian city is the most common disease， the proportion of primary care is less， there is the phenomenon of “medical inverted Pyramid”. We should further optimize the medical resources， clear the functions of the medical institutions， and guide the residents to grade diagnosis and treatment.

【Key words】Residents treatment； Grassroots first diagnosis； Grading diagnosis and treatment

2009年新醫(yī)改方案中提出加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，完善三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，隨著醫(yī)改的深入，2015年國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序。為貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件山東省出臺(tái)魯政辦發(fā)〔2015〕55號(hào)文件提出實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右，并在17個(gè)地級(jí)市中選擇14城市作為試點(diǎn)。本文以試點(diǎn)城泰安市為例，調(diào)查泰安市居民在出現(xiàn)常見(jiàn)病、慢性病時(shí)的首診選擇，并對(duì)居民首診選擇原因進(jìn)行深度分析，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，分級(jí)診療制度的完善提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法，本著方便的原則在泰安市6個(gè)縣區(qū)抽取部分居民，共調(diào)查了228位居民。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談相結(jié)合，通過(guò)對(duì)一二三級(jí)醫(yī)院就診病種的追蹤觀察，在查閱大量文獻(xiàn)及山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)居民首診調(diào)查問(wèn)卷，包括居民的基本信息、參保狀況、常見(jiàn)病和慢病的首診選擇、原因分析等17個(gè)問(wèn)題。根據(jù)在岱岳區(qū)的預(yù)調(diào)查情況修改調(diào)查問(wèn)卷，最后讓調(diào)查對(duì)象統(tǒng)一采用匿名填寫(xiě)的方式，并現(xiàn)場(chǎng)收回。對(duì)6個(gè)縣區(qū)的部分居民做深度訪談。

1.3 資料的整理與分析

在回收的調(diào)查問(wèn)卷中，去除無(wú)效問(wèn)卷，對(duì)所有的有效問(wèn)卷的數(shù)據(jù)審核后，用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入，并進(jìn)行邏輯檢查，保證數(shù)據(jù)錄入的可靠性，用SPSS19.0軟件包作出統(tǒng)計(jì)分析，訪談結(jié)果用Minitab17.0畫(huà)出魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

泰安市位于山東省中部，6個(gè)縣區(qū)、10個(gè)街道、61個(gè)鎮(zhèn)、14個(gè)鄉(xiāng)、193個(gè)居委會(huì)、3569個(gè)行政村，2015年末戶籍總?cè)丝?58.13萬(wàn)。按戶籍人口計(jì)算2015年泰安市人均GDP58050.99元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入28100元，農(nóng)村居民人均可支配收入13400元。

所調(diào)查228名對(duì)象中男性98人（占比43.0%），女性130人（占比57.0%）；年齡主要集中在20到50歲之間，所占85.5%；文化程度小學(xué)及以下16人（占比7.0%），初中53人（占比23.2%），高中43人（占比18.9%）大學(xué)及以上109人（占比47.8%）；家庭年收入主要集中在2萬(wàn)到3萬(wàn)之間占比65.8%；其中214人（占比93.9%）參保，14人（占比6.1%）未參保；其中參保人數(shù)中206人（占比96.3%）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，8人（占比3.7%）參加公費(fèi)醫(yī)療；所調(diào)查對(duì)象中182人（占比79.8%）身體良好，36人（占比15.8%）有常見(jiàn)病、慢性病，10人（占比4.4%）身體較差。

2.2 居民首診選擇

從健康大數(shù)據(jù)看我國(guó)糖尿病的患病率位居首位，因此從ICD-10中選擇高血壓、痔瘡作為慢性病和常見(jiàn)的代表。當(dāng)慢性病就診時(shí)，36.0%被調(diào)查的居民選擇去市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次33.8%的居民選擇去縣級(jí)醫(yī)院，僅有32.2%的居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；出現(xiàn)如痔瘡這樣的小病時(shí)48.2%的被調(diào)查者選擇市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次是39.9%的居民選擇縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅有11.9%的居民會(huì)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見(jiàn)表1。

表1 居民首診的醫(yī)院選擇（n%）

2.3 影響居民首診選擇的主要原因

無(wú)論是慢性病還是常見(jiàn)病，居民就診首選市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最高，而首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最少。通過(guò)調(diào)查分析，慢性病和小病居民首診選擇去市級(jí)醫(yī)院主要是市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)。而報(bào)銷(xiāo)比例不能影響居民首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體如表2。

表2 影響居民首診意愿的主要原因（n%）

圖1 影響居民首診不選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的魚(yú)骨圖

通過(guò)半結(jié)構(gòu)式的訪談，問(wèn)及居民出現(xiàn)常見(jiàn)病慢性病選擇去市級(jí)醫(yī)院而不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的主要因素可用魚(yú)骨圖來(lái)表示（見(jiàn)圖1），影響居民在患病時(shí)首診不選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要因素是醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)聲譽(yù)等。

通過(guò)居民首診選擇的原因分析以及居民出現(xiàn)慢病、常見(jiàn)病不首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的魚(yú)骨圖可以看出，醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境是影響居民首診的主要因素，基層的醫(yī)療資源不能取得居民的信任，因此不論是常見(jiàn)病、慢性病還是大病居民首診會(huì)涌向大醫(yī)院，這將導(dǎo)致基層醫(yī)療資源浪費(fèi)，大醫(yī)院的醫(yī)療資源過(guò)度利用，進(jìn)一步導(dǎo)致居民“看病貴，看病難”。

3 討論與建議

查閱2015年山東省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可知，無(wú)論泰安市的城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民的人均可支配收入均過(guò)萬(wàn)元。隨著生活水平的不斷提高，居民對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來(lái)越多，要求越來(lái)越高。慢性病和常見(jiàn)病居民首診選擇市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最低，這種不合理的就醫(yī)行為導(dǎo)致“醫(yī)療倒金字塔”即大醫(yī)院人滿為患，基層的小醫(yī)院門(mén)可羅雀。這與當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的分級(jí)診療制度提出的“小病留基層，大病不出縣”是相悖的。 在醫(yī)療“倒金字塔”日益凸顯的情況下，分級(jí)診療制度顯得“空中樓閣”，而扭轉(zhuǎn)“倒金字塔”可從內(nèi)力、外力、推力等方面入手。

3.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身魅力

通過(guò)實(shí)施縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化從而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為下設(shè)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)，實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物統(tǒng)一分配，提高基層醫(yī)療人員工作的積極性。同時(shí)加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作交流，通過(guò)遠(yuǎn)程等實(shí)現(xiàn)技術(shù)合作、人才流動(dòng)和技術(shù)支持，進(jìn)而使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)縱向流動(dòng)[1]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身魅力，留住患者，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“小病留基層，大病不出縣，疑難雜癥到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的分級(jí)診療服務(wù)模式。

3.2 加大政府的扶持力度，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力

醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心，是讓居民留在基層看病的關(guān)鍵。首先，加大政府對(duì)扶持力度，建立穩(wěn)定可靠的投入機(jī)制，優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃，改造基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境[2]。其次，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)技水平，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，做好基層“守門(mén)人”的角色。最后，建立合理的績(jī)效考核與薪酬制度[2]，通過(guò)優(yōu)厚的待遇吸引更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生來(lái)基層工作，在補(bǔ)助、晉升等方面給與配套政策，讓其可以留在基層，并以此提高基層醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，增加群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度。

3.3 加大分級(jí)診療制度的宣傳，增強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感

向群眾廣泛宣傳分級(jí)診療制度是為了更好的解決“看病貴、看病難”等問(wèn)題的。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、診療范圍、醫(yī)改政策、報(bào)銷(xiāo)制度等展開(kāi)宣傳[3]，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育制度的“六位一體”服務(wù)內(nèi)容和模式深入人心[4]，改變?nèi)罕妼?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能開(kāi)藥，環(huán)境設(shè)施差的錯(cuò)誤觀念，樹(shù)立群眾正確的就醫(yī)觀念[5]，從而扭轉(zhuǎn)醫(yī)療“倒金字塔”。

【參考文獻(xiàn)】

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