交通創傷救治的中國模式

楊智杰

中國不可能像西方國家那樣建立獨立的三級創傷救助中心，而只能利用

現有資源，建立綜合醫院創傷救治團隊，這種模式更適合在其他發展中國家

推廣。然而，中國交通創傷救治還缺乏準確、科學的統計數據作為基礎

對黑龍江省佳木斯市的夏夢（化名）來說，2016年1月19日是她離鬼門關最近的一天。她和家人開車外出遭遇車禍，汽車翻滾到山溝里。救護車很快趕到，她被送往當地醫院后，醫生立即對其實施了氣管切開。

按照創傷評分，夏夢是嚴重多發傷。在醫學上，多發傷指同一致傷原因引起的兩處以上解剖部位的損傷，一般來說傷情復雜，涉及多個部位和器官，常常因為感染、出血、器官衰竭、重度骨折等而危及生命。

當地醫院因水平有限，準備放棄治療，和家屬商討是愿意把病人運回家中還是在醫院等待死亡。夏夢的弟弟在北京工作，得知姐姐出車禍后，對救治抱有一絲希望的他，聽說北京的紅十字會緊急救援中心有航空救援隊，他隨即撥打了 999，希望能夠將姐姐從佳木斯快速轉運到北京進行救治。

999聯系了北京大學人民醫院和解放軍武警總醫院兩家醫療機構，其中北大人民醫院和999剛簽署了創傷患者空中轉運合作協議，安裝了院前和院內急救信息交接系統，院方同意接收病人。

“人類永不休止的戰爭”

航空醫療救援隊從北京趕往佳木斯接到病人后，馬上通過微信平臺向北大人民醫院的急診救治團隊發送傷者信息。21日凌晨，飛機降落在北京，夏夢被快速移至救護車，于凌晨2點被送到醫院。

醫院早就通過內部系統召集了創傷骨科、急診外科、重癥監護、胸外科、神經外科的專家來到急診室。在創傷急救團隊組長、骨科醫生王天兵的統一指揮下，團隊快速對病人檢診，制定了最佳治療方案。最終，夏夢闖過了感染關、出血關，慢慢有了自主呼吸。2016年2月5日，她脫離了生命危險，從重癥監護室轉到普通病房。

這次急救行動讓王天兵印象深刻。就在事故發生的一個月前，北京大學人民醫院剛啟用“嚴重創傷信息交換預警聯動系統”，包括院前環節：999、120評估病情后把信息傳到醫院急診，溝通是否能夠救治；急診環節：急診部門根據病情評估情況，召集醫院嚴重創傷救治團隊相關專家在急診室待命；綜合救治環節：各專科聯合制定整體治療方案，確定治療順序。對夏夢的救治，實際上是該院對這個系統的實戰應用。

中國交通傷救治情況受到國際醫學界權威學術刊物《柳葉刀》的關注。2017年10月14日，《柳葉刀》刊登了北京大學人民醫院姜保國團隊關于“中國的交通狀況及交通傷救治”的綜述文章，同時發表了對姜保國的專訪。

在姜保國看來，《柳葉刀》之所以這么關注中國模式，是因為他們利用國內現有資源，建立綜合醫院創傷救治團隊，有可能更適用于其他發展中國家，可以進行推廣。據介紹，美國的創傷救治體系十分成熟，每個州都有獨立的三級創傷救助中心，但是這需要耗費大量的人力、物力和財力。 “第三世界國家不像美國、歐洲，它們本來就沒錢，不可能花錢再建立創傷中心。”

2006年以前，姜保國還是北京大學人民醫院一名骨科大夫。他正在做手術時，總有醫生忽然跑過來說，急診送來一位特別嚴重的創傷患者，需要他過去救治。他通常會面臨一個問題：病人除了骨折，還有顱腦外傷等其他多發病，骨科醫生無法救治，只能由急診室再去其他科室請專家一一會診。專家先輪番上陣，再商量先做哪個手術，這種情況下，可能已經失去了搶救時機。

姜保國記得，當時這類病人在院內的死亡率高達30%以上。一方面是院內多學科會診問題導致救治延誤，另一方面，院前的急救效率也不高，很多傷者從事故現場轉運花費太長時間，送到醫院已是垂死狀態。

姜保國在2013年中國道路交通安全論壇上介紹，國內從接到救助電話到到達出診現場的時間平均為24分鐘，最長可達150分鐘，院前轉院時間平均為45分鐘。此外，急診施救開始治療時間平均6.3分鐘，專家到現場共同診治病人的呼叫會診時間是17分鐘。

而國外則強調“黃金1小時”，這是美國馬里蘭休克創傷中心提出的現代創傷急救的核心，它準確地表明，創傷是時間依賴性疾病。完善的創傷急救體系要能夠將需要緊急處理的傷員在數分鐘到數十分鐘內，送到相應的創傷中心，中心的緊急反應機制能讓傷員立即進行必要的緊急處理。總的目標是患者在1 小時內得到確定性治療。

另外，美國各級創傷中心還要按照規定配備“符合創傷患者最佳急救資源”的團隊。一般而言，一個創傷小組由創傷外科醫師、創傷住院醫師、急診主治醫師和住院醫師、急診護士、ICU護士、麻醉師或者注冊護理麻醉師、呼吸治療師、放射與實驗室技術員、手術護士、安保人員、牧師和（或）社會工作者組成。組長由創傷外科醫師擔任，他們熟悉創傷急救，具備指導診斷和治療的能力。

國內外對創傷救治的關注，都有一個不可忽視的背景，那就是隨著汽車社會的形成，國內交通形勢變得越來越復雜。姜保國表示，當前交通嚴重損傷已經成為我國、甚至全球中青年人員致死的第一位因素。

按照重慶交通醫學研究所所長周繼紅的計算，全球每25秒鐘就有一個人死于交通傷，在中國，每天約800人因交通事故死亡。業內稱交通傷是“人類永不休止的戰爭”。

交通事故死亡人數之謎

在國內，公安部每年都會統計國內交通事故傷亡人數。中國統計年鑒顯示，近10年來，這個數字呈下降趨勢，2014、2015年保持在5.8萬人左右。但是根據世界衛生組織（WHO）的統計模型對中國的估算，這個數字超過20萬，幾乎是公安部門統計的4倍。

公安部和衛生部門公布的交通傷害死亡數據已經不是第一次出現沖突。公安部統計的死亡人數從2002年10.9萬人后開始有明顯降低，而暨南大學教授王聲湧所做的研究顯示，2002～2006年中國每年平均交通傷害死亡人數達27.39萬，占傷害死亡總人數的將近1/3，特別是自2000年后道路交通傷害已成為中國各種傷害的第一位死因。

2011年，中南大學湘雅公共衛生學院胡國清等人的文章也提出，在2002～2007年中國衛生部的死亡注冊中，道路交通事故人員的死亡率是公安交通管理部門公開數據中道路交通事故人員死亡率的2倍。胡國清的研究發現，警方記錄在案的資料是通過一種標準化、封閉式數據收集表格從警方記錄中獲得的；這些數據公布在 《中國交通運輸統計年鑒》上。而另一方面，衛生部門的死亡登記數據源于醫師完成的死亡證明，公布在《中國衛生統計年鑒》上。 文章得出結論：基于警方報告數據的近期道路交通死亡率下降的說法不能正確反映真實情況。

同濟大學交通工程運輸學院教授李克平也關注到兩種數據的差異，他坦言，相較于公安部的數據，自己更愿意相信WHO的數據。“交通事故死亡數字，不用去追究具體多少，反正是很大的數據。”但是他認為目前最大的瓶頸，就是作為研究者很難拿到準確的第一手數據，“原始的數據沒有，誰也不知道中國的交通安全有多嚴重。”

周繼紅和李克平都提到，數據有出入的原因之一是對交通道路傷害死亡時間的定義不同。在中國，道路交通事故所致死亡是指在事故現場死亡、以及因事故受傷后7天以內（含7天）醫治無效的死亡。而醫學上的統計是以30天或者更長時間為標準來確定交通道路傷亡。

周繼紅團隊曾在在他們的交通事故抽樣調查地區數據中發現，有多達13.21%的道路交通傷害死亡發生在傷后7天以后。由于近年來醫療技術水平的不斷提高，很多瀕死的嚴重道路交通傷害病人的生命可以被維持到7天以后，使7天后死亡的傷員比例大大增加。

另一個原因是道路交通事故發生地的限定。《中華人民共和國道路交通安全法》指定：道路交通事故是指車輛在公路、城市道路、以及允許社會機動車通行的單位管轄道路和場所，因過錯或者意外造成的人身傷亡或者財產損失的事件。有不少案件因“發生在路外”“非社會車輛通行的道路和場所”“非公共道路”等理由而未統計入公安交警的道路交通事故傷害數據。

包括周繼紅在內的多位醫學專家都提到，目前中國交通警察對交通事故和傷害的“目標責任制”管理方法，也對數據有很大影響。各單位被明確要求每年道路交通事故必須少于多少、死亡少于多少等，否則會失去獎金、工資甚至職務和工作，在這種壓力下，公安部門默許基層以各種“合法”的理由剔除“不合格的”道路交通傷害數據。

對于上述原因醫學專家表示，準確科學的數據是研究交通傷救治的基礎，可以了解哪些交通事故在什么樣的情況下容易致死，并為下一步如何預防、救治布局。

國外很早就已經已建立了系統的創傷數據庫，積累了大量的創傷數據。1982年美國外科醫生協會建立了國家創傷數據庫，此數據庫是目前世界上最大的創傷登記系統，到2013年收錄了美國和加拿大805家醫療機構的500多萬創傷病例，并允許用戶在線分析數據，可生成用戶報告。在這些數據支持下開展了特殊部位創傷流行病學、創傷救治結局管理、救治技術比較等研究，促進了創傷醫學的發展。

“首先不是專業問題”

2006年，意識到問題的姜保國成立北京大學交通醫學中心，當時沒有人關注交通創傷救治，很多醫生并不看好。“你會發現中國的醫院在我們干預創傷以前，沒有哪家醫院是為了救傷而設立的，所有的學科都是為治慢性病。所以這也是未來醫學發展的一個重要的起點，就是一個城市里總要設立那么幾家醫院是為了救傷。”

國內雖然沒有獨立的創傷中心，但是有充足的、能滿足創傷多專科救治的大型三級醫院，或者科室設置相對完善的二級醫院。所以不同于美國三級創傷中心的成熟體系，國內創傷救治推廣者主要以一個行政主轄區作為體系建設的區域單位，把區域內救治能力較強的大型綜合性三級醫院作為創傷救治中心，區域內的4～6家二級醫院作為創傷救治點，形成一個創傷救治體系。

最近，姜保國正忙著在全國挑出100個縣，根據當地實際情況建立以上救治體系，這個項目得到教育部高教司、住建部縣鎮管理辦公室的支持，并受國家衛計委應急辦公室指導。

周繼紅是中華醫學會創傷學分會交通傷與創傷數據庫學組組長，這個學組成立于1990年代末。據他介紹，在國內創傷病人中，有一半是交通傷，所占分量非常大。但是將近20年過去了，這個學組在分會中仍然是一個“小兄弟”。

按照我國醫院的學科分類，即使是學科設置最齊全的三級醫院，往往也沒有獨立的創傷學科，所以創傷救治被分到了其他各個專業。王天兵介紹，“骨科的病人量最大，但是腦外傷的死亡人數最多。分散到各個科室，這也是創傷救治，特別是多發傷、嚴重創傷救治過程中遇到瓶頸的原因之一。”

2017年12月9～10日，中華醫學會第十一屆全國創傷學術會議在大連舉行。在交通傷與創傷數據庫學組的討論中，周繼紅說，“很早以前我們就希望全國在創傷醫療上規范和高效發展，但是咱們要注意自己的定位，創傷救治包括交通傷救治，首先不是專業問題，而是政治問題，如果沒有政治引導、政府領導，不可能成功。”

姜保國也坦言，他們在啟動嚴重創傷救治研究時，都是跟當地政府或者主管區長協商是否愿意做這個事情。

事實上，在推行創傷救治體系時，姜保國團隊每年只給地方醫院培訓3天。他強調最重要的還是理念轉變，醫生的水平沒有問題，要讓他們了解多學科協作診療模式。

據姜保國介紹，目前全國只有很少地區運用了他們的區域創傷救治體系，他們在15個城市也只是選擇閉環的區域而非在全城試驗。最讓他擔心的是，后期一旦政府疏于協調，院前院內的連接就會松散。他呼吁國家衛計委能出臺相關法律法規，幫助地方政府不斷推進這個體系的發展。