運動訓練對帕金森病非運動癥狀的改善作用研究

劉 利 謝 雯 陳 麗△ 劉江靜 楊春娟 趙光輝

1)西安交通大學第一附屬醫院急診科，陜西 西安 710061 2)西安交通大學醫學部基礎醫學院，陜西 西安 710061 3)陜西省康復醫院神經內科，陜西 西安 710061 4)西安交通大學附屬紅會醫院，陜西 西安 710054

·論著臨床診治·

運動訓練對帕金森病非運動癥狀的改善作用研究

劉 利1)謝 雯2)陳 麗2)△劉江靜3)楊春娟3)趙光輝4)

1)西安交通大學第一附屬醫院急診科，陜西 西安 710061 2)西安交通大學醫學部基礎醫學院，陜西 西安 710061 3)陜西省康復醫院神經內科，陜西 西安 710061 4)西安交通大學附屬紅會醫院，陜西 西安 710054

目的探討運動訓練對帕金森病非運動癥狀的改善作用。方洷采用回顧性分析與跟蹤隨訪的方法，對2012-03—2014-09在陜西省康復醫院確診的305例帕金森病(PD)患者進行漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表和老年性癡呆評定量表-認知分量表測評，篩選符合要求的患者239例分為抑郁組、焦慮組和認知障礙組，進行《體育態度量表》調查，分析其與PD非運動癥狀的相關性。對體育態度各因子低于正常下限的患者實施運動訓練3～6個月后，再次測評各項指標。結果有精神障礙和認知障礙，且體育態度低于正常的PD患者，體育態度與非運動癥狀呈明顯的負相關(r<0，P<0.05)；連續運動訓練后，患者情緒障礙和認知障礙評分均明顯降低(P<0.05)。結論連續運動訓練能夠有效提高PD患者的體育態度，改善抑郁、焦慮和認知障礙。

帕金森病；抑郁；焦慮；認知障礙；運動訓練

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)早期或中期會出現一些非運動癥狀，主要表現為抑郁、焦慮和認知衰退等精神癥狀[1-2]。國外流行病學調查顯示，早期規律從事體育運動或體力勞動能夠明顯降低PD的發病率[3]。運動預適應可以提高PD 小鼠腦線粒體功能，延緩或減少中腦多巴胺神經元的變性壞死，增加中腦黑質細胞的數量[4]。因此，有規律的運動訓練可能改善PD的非運動癥狀。

1 資料與方法

1．1研究對象采用回顧性分析與跟蹤隨訪的方法，選擇2012-03—2014-09在陜西省康復醫院確診的305例帕金森病患者進行抑郁、焦慮和認知量表測評，篩選出有精神障礙或認知障礙表現的患者作為研究對象。排除標準：(1)語言表達障礙；(2)智力障礙；(3)肢體偏癱或運動不能，無法配合治療；(4)長期服用激素類藥物及酗酒者。

1．2方法

1．2．1 分組：篩選出的研究對象根據非運動癥狀分為3組(由于部分患者同時表現多種癥狀，以評分最顯著的癥狀進行分組)：抑郁組(depression)，焦慮組(anxiety)和認知障礙組(cognitive disorder)。測評前均告知被測評對象此次測評的目的，了解其對帕金森病非運動癥狀的知曉情況并征得本人同意。

1．2．2 數據采集：采用問卷調查方法收集相關數據。入組患者接受一對一問卷調查，問卷中的問題主要由患者回答，若患者缺乏獨立回答問題能力則由家屬回答，避免問卷失效。首先根據漢密爾頓抑郁量表(HAMD量表17項，得分>8)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA量表，得分>14)[4]和老年性癡呆評定量表-認知分量表(ADAS-cog評分，得分>12)的結果，篩選研究對象。對符合要求的患者進行《體育態度量表》(包括行為態度、行為習慣、行為意向、目標態度、行為認識和行為控制感6個維度得分)調查，統計體育態度與帕金森病非運動癥狀的相關性。

1．2．3 運動訓練方案運動處方的內容包括運動種類、運動強度、運動時間、運動頻率、運動進度及注意事項。由于PD患者多為老年人，可能存在某些慢性疾病，因此，需結合病人自身體質和情況制定運動訓練方案。主要運動目的：(1)調節大腦皮質的興奮和抑制過程，使皮層活動功能逐步恢復正常；(2)發展機體和血液循環的代償機能，改善和恢復患者一般狀況；(3)減輕應激反應，穩定情緒，抑制身心緊張，消除焦慮狀態。 運動種類包括：(1)無其他慢性疾病患者，一般運動項目均可，運動心率控制范圍170-年齡；運動時間不少于30 min/次，每周3～5次。(2)神經衰弱的PD患者，采用散步、廣播體操或輕度競技類運動，以少量出汗，不影響食欲和睡眠，且運動后30 min內身體狀況恢復如常為宜。(3)高血壓或心腦血管疾病的PD患者，采用步行與慢跑交替，步行1 min和慢跑0.5 min，或緩慢上下自家樓梯，運動心率110～120次/min或最大體力的50%。(4)伴糖尿病的PD患者，采用低強度周期性有氧運動，如步行、慢跑、游泳，或全身肌肉都參加的體操、健身操、太極拳、廣場舞等。運動心率控制在170-年齡。以上運動訓練每次20～30 min，每日可多次訓練，但總運動時間不宜超過2 h，每周至少3～4次。 注意事項：(1)避免在清晨或晚間入睡前運動；(2)做好準備活動，10 min左右適宜的準備活動可保護心臟、肌肉和關節，以避免運動損傷；(3)運動要適量，從小運動量開始，逐漸增加；(4)運動后不要突然停止，逐漸減小運動量，至少慢走5 min。

2 結果

2．1基本情況本次被調查患者305例，年齡(65.1±2.9)歲，其中男177例(58%)，女128例(42%)。非運動癥狀患者239例，按照癥狀分為3組：A組：抑郁表現為主的患者129例(54.1%)；B組：焦慮表現為主的患者68例(28.3%)；C組：認知障礙表現為主的患者42例(17.6%)。

2．2體育態度各因子與PD患者非運動癥狀的相關性經調查，患者抑郁得分(HAMD)為16.16±0.44，焦慮得分(HAMA)18.59±0.72，認知得分(ADAS-cog)17.22±0.51。《體育態度量表》包括行為態度、行為習慣、行為意向、目標態度、行為認識和行為控制感6個因子，詳細體現了患者對體育鍛煉的認知和內心意愿。結果顯示，除行為控制感外，患者其他5個因子的得分均明顯低于正常下限值(分別為8、10、8、12、8、7)。相關性研究顯示，抑郁與5個因子均呈明顯負相關(r<0，P<0.001)，焦慮只與目標態度(r=-0.42，P<0.01)和行為認識(r=-0.51，P<0.01)得分呈負相關，認知障礙與行為態度(r=-0.24，P<0.05)、目標態度(r=-0.47，P<0.05)和行為認識(r=-0.38，P<0.05)得分呈負相關(表1)。

表1 體育態度各因子與PD情緒障礙和認知障礙的相關性分析

2．3運動訓練對體育態度和精神障礙的作用經3～6個月運動訓練后，各組《體育態度量表》得分與訓練前相比，各因子得分明顯提高，接近或超過了正常最低下限值(表2)。另外，A、B、C組患者體育態度明顯改善后，再次測評HAMD、HAMA和ADAS-cog，得分分別為12.13±0.51、14.29±0.65和11.58±0.47，與運動訓練前相比，抑郁、焦慮和認知障礙均得到明顯改善(分別為t=3.95、4.87、3.22，P<0.01)。

表2 PD患者運動訓練前后《體育態度量表》得分比較

3 討論

本研究發現，PD患者消極的體育態度與情緒和認知障礙具有明顯的相關性，進行適當且持續的體育訓練能夠改變體育態度，提高患者的主動運動意識，促進運動習慣的形成，而這些改善了PD患者的情緒和認知障礙。

運動療法是一種低成本的、簡單易行的康復治療方法，多年來的臨床實踐已經發現，運動訓練不僅能有效預防缺血性腦卒中的發生，并明顯提高缺血性腦卒中后患者的學習、記憶及空間識別和行為能力[5]。腦卒中后，接受早期運動訓練組大鼠的運動協調能力和學習記憶能力明顯優于自然恢復組大鼠[6]。而臨床研究也發現，運動訓練能夠減輕卒中后抑郁患者的臨床癥狀，有效提高卒中后日常生存質量。實驗證明，運動訓練可以通過調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸減輕慢性應激大鼠的抑郁程度[7]。HPA軸是神經內分泌系統的重要部分，參與控制應激反應，并通過合成和釋放多種內分泌激素調節機體多個系統的功能活動，如消化、免疫系統、情緒以及能量貯存和消耗等。HPA軸與神經精神疾病所表現出的情緒紊亂密切相關，如焦慮癥、失眠、抑郁癥、慢性疲勞綜合征等，因此，表現出神經精神癥狀的PD患者存在HPA軸的功能亢進。運動訓練可通過各種途徑作用于亢進的HPA軸活動：一種途徑為抑制興奮性神經遞質的過度釋放[8]，從而減輕HPA軸啟動中樞下丘腦促腎上腺激素皮質激素(CRH)的過度分泌。CRH促進腎上腺皮質激素的釋放，進而作用于腎上腺皮質，促進皮質激素的合成釋放，如皮質醇在血液中的含量存在晝夜節律，睡醒后皮質醇水平迅速升高，在一天中皮質醇含量逐漸下降，而不正常的皮質醇周期性波動與各種疾病有一定聯系。長期規律的運動訓練還可以調節激素釋放的規律性，形成與正常健康狀態人群相近或一致的內分泌活動，改善激素釋放異常造成的患者睡眠與覺醒異常，以及進一步引發的情緒障礙和精神疾病[7]。另外，適量運動能夠通過增加抑制性神經遞質GABA 的釋放，使神經元細胞膜電位超極化，從而抑制興奮性谷氨酸遞質的毒性作用[9]；另一種途徑是通過運動保護和促進海馬神經細胞的生長，實現HPA軸負反饋調節機制的功能重塑[10]。成年動物腦內存在一群神經干細胞，特定的條件可以誘導其增殖和分化，運動訓練能增加健康動物海馬齒狀回神經元的生成，并增加新生神經元的分支，有助于動物學習記憶能力的提高，而運動訓練也顯著促進腦損傷小鼠損傷側海馬齒狀回神經元的發生，增加新生神經細胞的存活，改善空間記憶能力[11]。另外，適宜的運動負荷可以降低心理應激造成的大鼠下丘腦CRH mRNA的過度表達，降低應激反應的強度，維持機體生理功能的穩定[12]。

腦源性神經營養因子(brain derived neurotrop-hic factor，BDNF)是一個對運動訓練最為敏感的促進神經再生和突觸發生的因子，其在腦組織中廣泛表達，特別是在海馬，對學習和記憶形成有重要的作用。BDNF還參與發育和神經修復過程中的神經細胞增殖、存活和分化[13]。動物研究表明，運動訓練不僅可以上調健康動物的BDNF轉錄和翻譯水平，而且提高缺血后腦內海馬、皮質和小腦的BDNF 的表達水平，促進腦實質功能重組，增加突觸發生和樹突棘的形成，促進腦卒中后腦功能的恢復[14]。利用中和性抗體或基因突變阻斷BDNF 將顯著減少CREB 的表達，消除運動對學習和記憶能力恢復的正性影響[15]。

由于PD患者的主要臨床表現和診斷依據均為運動障礙，加之患者因疾病導致的行為和心理異常，患者及家屬往往忽視了非運動癥狀和運動訓練，缺乏正確的認知態度以及訓練方法，使得患者的運動和非運動癥狀逐漸加重，互相影響。本研究證實了正確且持久的運動訓練對PD患者非運動癥狀的改善有益，而相關的機制還有待進一步研究。

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Studyontheimprovementofphysicaltrainingonthenon-motorsymptomsofParkinson'sdisease

LIULi*，XIEWen，CHENLi，LIUJiangjing，YANGChunjuan，ZHAOGuanghui

*TheFirstAffiliatedHospital，Xi'anJiaotongUniversity，Xi'an710061，China

ObjectiveTo investigate the effect of physical training on the non-motor symptoms of Parkinson's disease patients．MethodsUsing the method of retrospective analysis and follow-up，305 cases of Parkinson's disease (PD) diagnosed in Shaanxi Province Rehabilitation Hospital from March 2012 to September 2014 were investigated by Hamilton depression scale (HAMD scale 17)，Hamilton anxiety scale (HAMA scale) and Alzheimer's disease assessment scale (ADAS-cog) evaluation．Totally 239 patients who meet the requirements were divided into three groups：A depression group，B anxiety group and C cognitive impairment group (when the patient had more than two kinds of symptoms meantime，grouping according to the highest score)，then the exercise attitude with 'exercise attitude scale'，correlation analysis between non motor symptoms and each factor were investigated．Executing the 'physical training program' for 3—6 months to patients with factor's score was lower than normal，then factor scores with exercise attitude scale，HAMD，HAMA and ADAS-cog scores were investigated again．ResultsThere was a significant negative correlation between physical attitude and non motor symptoms in PD patients with mental and cognitive impairment and the physical attitude lower than normal(r<0，P<0.05)．After physical training，the patients' emotional and cognitive impairment scores were significantly reduced(P<0.05)．ConclusionContinuous physical training can effectively improve the exercise attitude of patients with PD，and improve the non-symptoms．

Parkinson's disease；Depression；Anxiety；Cognitive impairment；Exercise attitud

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.009

陜西省自然科學基金面上項目(2016JM8011)；西安交通大學基本科研業務費(xjj2015080)；西安市科技計劃項目(2017118SF/YX012(6))

△通信作者：陳麗(1976-)，女，博士，副教授。研究方向：帕金森病的神經生物機制。Email：chenli2000@xjtu．edu．cn

并列第一作者：劉利、謝雯

R742.5

A

1673-5110(2017)24-0040-04

(收稿2017-07-15)

夏保軍

信息：劉利，謝雯，陳麗，等．運動訓練對帕金森病非運動癥狀的改善作用研究[J]．中國實用神經疾病雜志，2017，20(24)：40-43．