營養支持對白血病化療患兒營養狀況及不良反應的影響

李 靜

營養支持對白血病化療患兒營養狀況及不良反應的影響

李 靜

目的探討營養支持對白血病化療患兒營養狀況及不良反應的影響。方法選擇2015年4月～2017年4月我科收治的白血病患兒76例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各38例。對照組采用VDPAP化療方案(長春新堿、柔紅霉素、培門冬酶和強的松)治療。觀察組在對照組的基礎上增加營養支持治療。化療4周后，比較兩組營養狀況、不良反應等指標。結果觀察組化療后三角肌皮褶厚度、上臂圍、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)水平均明顯高于對照組(P<0.05)；粒細胞缺乏癥持續時間明顯短于對照組，血小板最低值、中性粒細胞絕對值最低值明顯高于對照組，血紅蛋白最低值、輸懸浮紅細胞數明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01)；惡心嘔吐、腹瀉、黏膜炎發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論營養支持有助于改善白血病化療患兒營養狀況，增加血液系統對化療的耐受性，減輕化療不良反應。

白血病/化療；營養支持

白血病是兒童最常見的血液系統惡性腫瘤，嚴重威脅兒童的生命健康[1]。95%以上的白血病患兒為急性白血病(AL)，而AL中又以急性淋巴細胞白血病(ALL)居多[1]。隨著對ALL發病機理及治療研究的不斷深入，患兒誘導緩解率較過去顯著升高[2]。但由于嚴重的化療不良反應，患兒攝食量減少，加上自身生長發育的需求和腫瘤細胞的營養爭奪，患兒往往存在營養不良狀態，進一步加重化療不良反應，從而形成惡性循環，不利于白血病患兒的預后[3]。本研究采取隨機對照的方法，探討營養支持對白血病化療患兒營養狀況及化療不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年4月～2017年4月我科收治的白血病患兒76例為研究對象。納入標準：(1)均符合2006年《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第三次修訂草案)》[4]中的診斷標準；(2)初發急性白血病患兒；(3)聯合化療誘導緩解患兒。排除標準：(1)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(2)合并先天性疾病或畸形者；(3)智能、語言發育遲緩或障礙者；(4)化療不良反應嚴重，需要中止化療或改變化療方案者。經醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各38例。觀察組男性22例，女性16例，年齡2～15歲，平均(8.97±1.12)歲；嚴重程度：低危15例，中危18例，高危5例。對照組男性24例，女性14例，年齡2～14歲，平均(8.36±1.21)歲；嚴重程度：低危17例，中危17例，高危4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義( P>0. 05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組按2014年《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂草案)》[5]采用VDPAP方案(長春新堿、柔紅霉素、培門冬酶和強的松)化療4 周。觀察組在對照組的基礎上增加營養支持治療。由專業的兒科營養醫師依據患兒入院時病情嚴重程度、生長發育情況、營養狀態、胃腸道功能等綜合評估，制定化療期間的營養方案。一般情況較好的患兒給予全腸內營養，將短肽型腸內營養制劑(小百肽)與整蛋白型兒童營養制劑(小佳膳)聯合應用。飲食中盡量減少脂肪的含量，膳食脂肪占全日能量的20%，蛋白質為每日推薦量的2/3。對于口服進食量小于預訂量60%的患兒，需要補充腸外靜脈營養。靜脈營養以20%脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)和20%力肽為主要營養，輔助水溶性維生素、脂溶性維生素、氯化鉀、氯化鈉等。營養支持治療貫穿整個化療過程，時間4周。

1.3 觀察指標

1.3.1營養狀況 化療前、化療4周后，采集患兒靜脈血4ml，3000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血清視黃醇結合蛋白(RBP)含量。檢測方法：采用溴甲酚綠法、速率散色比濁法。采用朗格皮褶厚度測量計測量三角肌皮褶厚度(精確到0.2mm)，皮尺測量上臂圍(精確到 0.1cm)。

1.3.2不良反應 比較兩組血液系統并發癥、非血液系統并發癥發生情況。血液系統并發癥包括粒細胞缺乏癥持續時間、血紅蛋白最低值、血小板最低值、中性粒細胞絕對值最低值、輸懸浮紅細胞數；非血液系統并發癥包括惡心嘔吐、腹瀉、肝損傷、黏膜炎等發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組化療前后營養狀況的比較，表1

組別三角肌皮褶厚度(mm)上臂圍(cm)ALB(g/L)PA(mg/L)RBP(mg/L)觀察組 化療前 11．81±1．2114．22±1．4328．49±2．81107．57±10．1619．36±1．95 化療4周后13．71±1．45ab17．11±1．75ab32．71±3．32ab143．42±14．34ab24．62±2．36ab對照組 化療前 11．82±1．2214．23±1．4528．48±2．79108．15±10．0419．41±1．94 化療4周后12．23±1．2115．62±1．5727．32±2．46112．92±12．3020．06±2．03

注：與化療前比較aP<0.05,aP<0.01；與對照組比較,bP<0.05

2.2 兩組血液系統并發癥的比較，表2

組別粒細胞缺乏癥持續時間(d)血小板最低值(×109/L)血紅蛋白最低值(g/L)中性粒細胞絕對值最低值(×109/L)輸懸浮紅細胞數(U)觀察組14．65±2．3518．32±2．4172．32±6．250．08±0．073．85±0．54對照組21．36±3．2413．24±1．4575．68±6．580．05±0．045．32±0．65t值10．33411．1342．2822．29410．723P值<0．01<0．01<0．05<0．05<0．01

2.3 兩組非血液系統并發癥發生率的比較，表3

表3 兩組非血液系統并發癥發生率的比較 n(%)

3 討論

隨著兒童白血病分型的深入研究，化療方案的精準性也越來越高，ALL患兒的完全緩解率和無病生存率也越來越高[4]。雖然化療療效不斷提高，但化療給患兒帶來的不良反應并未得到妥善解決，其中最常見的不良反應是胃腸道反應。一方面由于化療藥物的作用，患兒出現惡心、嘔吐、腹瀉等不適，進食量顯著減少，營養攝入量不足；另一方面，腫瘤細胞與正常細胞競爭營養，使正常組織獲得的營養量更少。因此，白血病化療患兒長期處于營養不良的狀態，合理的營養支持治療對患兒平穩度過化療期和后續的生長發育具有重要的意義。

多項研究表明，營養支持對ALL患兒的預后有重要影響[6,7]。雖然國際上尚未提出針對白血病患兒化療期間的營養支持治療的建議，但有學者研究認為，化療后營養狀況下降是白血病患兒預后不良的危險因素，營養支持治療并不會促進惡性腫瘤細胞的增長[8]，這證實對化療期間的白血病患兒提供營養支持的安全性?；煵涣挤磻够純航浛跀z食量顯著降低，本研究對此類患兒采取腸外靜脈營養的方式，力求保證患兒每日正常的營養需求。三角肌皮褶厚度和上臂圍從外觀上反映了患兒生長發育情況，血清ALB、PA、RBP水平反映了患兒機體必須營養蛋白的含量，與各個臟器的功能和發育息息相關。本研究結果顯示，觀察組各項營養指標均顯著高于對照組(P<0.05)，國外學者也有類似的文獻報道[9]，表明營養支持可顯著改善白血病化療患兒營養不良狀況。

培門冬酶是一種新的門冬酰胺酶制劑，其治療淋巴系統腫瘤的療效肯定，但有誘發胰腺炎的可能，因此化療期間給予低脂低蛋白飲食，以減少對胰腺外分泌的刺激[1]。血液系統并發癥也是化療常見并發癥， LingaVG等[10]研究認為，營養支持有助于提高白血病患兒化療期間血液系統的耐受性，促進骨髓造血細胞的恢復，且骨髓抑制所致白細胞、中性粒細胞缺乏也是白血病患兒化療期間易合并感染原因之一。通過營養支持后，患兒營養狀況改善，機體抵抗力增強，免疫功能增強，對化療藥物副作用的耐受性增高，有助于改善白血病患兒的預后。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.01,P<0.05)。周宇晨等[11]通過對62例急性淋巴細胞白血病患兒的隨機對照研究認為，營養干預能夠增加血液系統對化療的耐受性，減輕肝損傷程度，本研究結果也支持這一觀點。

綜上所述，營養支持有助于改善白血病化療患兒營養狀況，增加血液系統對化療的耐受性，減輕化療不良反應。

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5 吳敏媛，李志剛.“兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)”解讀[J].中華兒科雜志，2014,52(9):645～648.

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9 Roy A, Saha A, Chakraborty S, et al. Effects of prc- existing undernutrition on treatment- related complications and treatment outcomes in children with acute lymphoblastic leukemia : a tertiary care center experience [J]. Clin Cane Invest J, 2013, 2(2): 143～148.

10 Linga VG, Shrcedhara AK, Rau ATK, et al. Nutritional assessment of children with hematological malignancies and their subsequent tolerance to chemotherapy [J]. Ochsner J, 2012, 3(12): 197～201.

11 周宇晨，李斯丹，周翾.急性淋巴細胞白血病患兒化療初期營養支持對化療并發癥的影響[J].中華實用兒科臨床雜志，2015,30(3):176～179.

leukemia/chemotherapy；nutritional support

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.015

江蘇省徐州市科技項目(Y3002)

221000 江蘇省徐州市兒童醫院血液科 徐州

李靜，女，本科，副主任護師

R733.7；R459.3

2017-08-07)