勇當排頭兵 敢為先行者縣鄉村醫療衛生服務一體化改革的“云縣探路”

云縣人民醫院院長

勇當排頭兵 敢為先行者縣鄉村醫療衛生服務一體化改革的“云縣探路”

羅開富云縣人民醫院院長

云縣人民醫院院長羅開富

提高基層醫療服務能力，逐步引導優質醫療資源下沉，是緩解基層群眾看病難、看病貴的重要突破口。2012年，云縣被確定為全國第二批縣級公立醫院改革試點縣和全省縣級公立醫院改革試點縣之一。2014年，云縣全面啟動實施以緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化管理為核心的縣域醫聯體建設工作。三年來，作為云縣醫聯體建設的探路先鋒和改革龍頭，云縣人民醫院以“龍頭起舞強基層、上下聯動惠民生”的管理模式，優化縣域內醫療衛生資源配置，加快醫療衛生服務體制改革，不斷提升健康服務能力，闖出了一條讓“政府滿意、醫護人員滿意、患者滿意”的新路子。

聯動模式破除縣鄉“各自為政”

改革，就是要克服路徑依賴與思維定勢，沖破體制機制藩籬，用創新來開路破題。自啟動實施縣鄉村醫療衛生服務一體化管理以來，云縣衛生計生部門將鄉鎮衛生院的管理權、經營權、人事權和分配權全部下放云縣人民醫院，并在縣人民醫院組建縣鄉村醫療衛生服務一體化管理中心，負責統籌“一體化”管理服務工作。同時，在各鄉鎮衛生院加掛云縣人民醫院分院牌子，統一納入縣人民醫院分院管理。

在不斷優化整合縣級醫療衛生機構資源的基礎上，結合各鄉鎮區域特點，以及醫療衛生人才、技術和設備等資源的分布現狀，云縣對全縣12鄉鎮衛生院醫療衛生資源進行優化整合，實行“三點三片區”的規劃設置，并建立以“一體化”為平臺的縣級各醫療衛生單位聯動管理機制，建立以“縣人民醫院為龍頭、縣級醫療衛生單位為支撐、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎”的緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化管理和發展機制，切實建立起區域性醫療設備、衛生專業技術人員和醫療技術資源共享，以及各醫療機構之間快速有效的醫療衛生聯動機制，破除醫療衛生機構“各自為政”。

改革中，如何完善醫療機構考核和績效分配政策，有效調動各級醫務人員工作熱情是一個繞不開的命題。云縣人民醫院的做法是，重點突出多勞多得、優績優酬、同工同酬，并重點向臨床和公共衛生一線、業務骨干、關鍵崗位、高風險科室和邊遠鄉（鎮）衛生院傾斜，合理拉開收入差距。

通過合理調配資源，釋放服務潛能，凸顯醫改新思維。在這種緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化機制下，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式在全縣逐步形成，縣鄉醫療機構信息實現互聯互通，初步形成了“小病首診在基層、大病在縣內、康復治療回基礎”的良性就醫格局。改革以來，全縣實行雙向轉診共2727人次，其中：從鄉（鎮）衛生院上轉縣級公立醫院1410人次，縣醫院向下轉診1317人次，鄉（鎮）衛生院轉出縣外病人數為0人次。

優化配置實現縣鄉均衡發展

縣鄉結合、上下聯動的縣鄉村醫療衛生服務一體化管理模式，有力促進縣級醫療資源延伸到鄉（鎮）村，縣人民醫院把二級甲等綜合醫院管理理念引入到鄉村衛生管理體系中，以“輸血”促“造血”，促進鄉（鎮）村醫療衛生工作步入規范化、制度化和科學化的管理服務模式，鄉（鎮）村衛生院（所）管理得到規范，醫療質量與安全得到保障，衛生院門診量、住院量逐年增長，醫療業務收入逐年增長，一、二級手術、常見病、多發病及常規診療在基層得到有效開展。2016年，全縣鄉鎮衛生院實現醫療總收入4092.57萬元，同比增42%，比改革前增61.27%；實現綜合藥占比44.84%，同比降6.64個百分點，比改革前降27.08個百分點；共開展手術635例，同比增38.04%，比改革前增157.08%。鄉（鎮）衛生院職工人均績效比2013年月均增193.32%。2017年1月至9月，全縣11個鄉鎮衛生院（除愛華鎮衛生院）實現總收入4862.75萬元，同比增57.16%；綜合藥占比38%，同比下降5個百分點。

重要的是，這種縣鄉村醫療衛生機構之間縱橫向聯系、上下聯動的分工協作機制，減輕了縣級醫院的壓力，有效促進縣級公立醫院與其他醫療機構實現錯位發展。由于不與鄉鎮衛生院爭搶患者，縣級公立醫院逐步回歸到對疑難重癥患者的搶救治療和新業務新技術的研發上，不斷提高醫療技術和專科服務能力，確保“大病”留得住，危急重癥和疑難病在縣醫院得到有效治療，保證了醫院健康發展。以云縣人民醫院為例，2016年，云縣人民醫院實現平均住院日8天，比改革前減少1.3天；開展臨床路徑病種數86個，比改革前增160.6%；開展手術6185臺次，比改革前增2490臺次。2017年1月至9月，云縣人民醫院實現藥占比23.6%，同比降0.8個百分點；手術臺次同比增長24.26%，平均住院日同比減少1.02天。

就近看病減輕群眾經濟負擔

改革釋放紅利，改革帶來便利。云縣加快縣鄉村醫療衛生服務一體化改革的進程，也是給云縣老百姓釋放紅利、增加獲得感的過程。縣鄉村醫療衛生服務一體化改革推行三年來，云縣各鄉鎮衛生院、村衛生室從正規化管理到醫護人員的醫療水平都邁上了一個大的臺階，城鄉醫療衛生事業發展不平衡等問題得到緩解，農村群眾基本實現了“小病不出鄉、大病不出縣”。

以前，遇到一些小手術都要到縣醫院治療，現在，廣大群眾在家門口就能夠享受到縣級醫院專家的診療服務，完成從“病難看”到“就近看”的轉變。甚至通過鄉鎮衛生院醫師與縣醫院醫生遠程會診和網絡門診的“招手即診”，實現縣醫院專家“隨時看”，形成獨特的縣鄉實時會診模式；對危急重病人通過雙向轉診“綠色通道”，直轉縣醫院治療；對需動手術且難度不是很高的病人和困難群眾，可以請縣醫院醫生到鄉鎮衛生院實施手術，免除病人來回奔波之苦，大大方便家屬對病人的陪護，大幅降低了就醫成本，群眾的醫改“獲得感”增強。

“脫貧三五年，一病到從前。”因病返貧、因病致困，是消除貧困、如期實現脫貧摘帽的一道“坎”。伴隨著醫療服務的重點從縣到鄉到村得到全面加強，病人離優勢資源更近，看病更方便、更優惠，切實減輕了群眾看病就醫的經濟負擔，讓貧困人口“少得病、看得起病、看得好病、看得上病”，有效遏制和減少了云縣農村群眾“因病致貧、因病返貧”的現象，為全縣農村貧困人口與全省和全國人民一道邁入全面小康社會提供了有力的健康保障。

據不完全統計，改革以來，每年為全縣群眾減輕看病費用400余萬元；同時，縣鄉共取消藥品加成近1794余萬元，全額讓利于患者，切實減輕了患者的經濟負擔，讓患者得到了實惠。

久久為功“云縣樣本”全省推廣

醫療資源縣鄉一盤棋、醫療服務各方一條心的縣鄉村醫療衛生服務一體化改革，以醫改惠民的方式解決服務群眾“最后一公里”問題，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”難題，成效和經驗受到各級領導、上級衛生計生部門及各類媒體的高度關注，管理模式分別被國務院醫改辦入選《2014年縣級公立醫院綜合改革案例選編》和《2015年全國深化醫藥衛生體制改革案例匯編》，多次受到省委、省政府肯定，《云南改革快報》2016年第22期專題作了宣傳報道。

2016年，省委深改組第二十一次會議專題聽取云縣公立醫院綜合改革工作推進情況匯報。2016年4月和10月，省衛生計生委和臨滄市人民政府分別在云縣召開了全省和全市縣鄉村醫療衛生服務一體化管理工作現場會。省醫改辦和省衛生計生委發文明確要求2017年在全省全面推廣以云縣為典型縣鄉村醫療衛生服務一體化管理改革工作。截至目前，云南省多個州市和臨滄各地派出醫療衛生人員到醫院學習取經，大力借鑒、推廣云縣人民醫院的經驗和做法。

2017年8月，云縣被確定為全國第二批26個縣級公立醫院綜合改革示范縣之一。目前，云縣正在作為全省的健康扶貧工程示范縣進行創建。

2017年9月4日至5日，國家衛計委扶貧辦精準健康扶貧案例調研組一行深入云縣，就云縣對以縣鄉村醫療衛生服務一體化管理落實精準健康扶貧為案例開展走訪調研。調研組對云縣鄉村衛生服務一體化管理工作給予充分肯定，認為工作走在前列，成效明顯，真正讓老百姓得到了實惠。

國家衛生計生委法制司副司長陳寧姍為組長一行在云縣人民醫院觀看展板、聽取匯報