兒童心臟重癥監護病房護士培訓及應用研究進展（綜述）

王蓓旎 萬 琳

兒童心臟重癥監護的主要目標是維持患者身體循環足夠的氧供應。這需要仔細的臨床評價，包括血流動力學措施和檢查可能導致致命性休克、呼吸衰減、心跳驟停等的監測。良好的體格檢查、精確的血流動力學和實驗室數據解讀、積極參與查房、良好的溝通技巧、一絲不茍的創傷性管道護理、以及充滿激情的家庭護理等是一個心臟重癥護士所區別于其他護士的重要因素[1]。本綜述的目的在于總結兒童心臟重癥監護病房（CICU）護士所需的知識及術后護理進展。

1　目前兒童CICU護士的職業教育和發展

1.1CICU護士職業發展 研究生護理教育并沒有為新畢業護士準備兒童CICU專業，所以需要加強新入人員的培訓計劃[2]。先天性心臟病特有的解剖及生理改變、術后血流動力學監測和干預以及機械循環支持將CICU護士同其他住院部護士相區別開來。對于新入兒科CICU護士有著不同的培訓方式，指導老師和培訓員須制定一定的期望值和目標，并對她們的進步和成績進行反饋。持續的護理教育機會對保持臨床護士從事于她們的職業發展是很重要的。①定期講座、模擬機會和技能課程對于有經驗的臨床護士只是一部分內容。②描述持續的職業發展計劃在兒童急診應該強調團隊合作。這種培訓計劃對持續團隊建設，角色發展和技能實踐是非常重要的[3]。

1.2身體評估技能 兒科CICU護士進行全面的全身評估及更頻繁重點評估。考慮到心臟重癥監護的首要目標是確定足夠的氧供應，則加強這方面的評估技巧是首要的[1]。臨床護士被要求通過體格檢查、血流動力學和實驗室數據的解讀來監測足夠的氧供應。兒科CICU護士反復的重點檢查是對病人結果影響最重要的和明確的貢獻之一。毛細血管充盈時間、皮膚溫度和顏色、脈搏、心率和節律、精神狀態、血壓、中心靜脈壓、氧飽和度等的評價是持續性的基礎[3]。兒科CICU的所有病人一直處于不斷的心電呼吸監測中，護士可以快速精確地對血流動力學改變做出快速反應。對臨床護士來說，過濾人為的和識別重要的體征變化是至關重要的技能。檢驗數據的解讀，諸如血氣分析和生化指標等，是兒科CICU臨床護士一項重要的能力[4]。

1.3預防院內感染 CICU的患者常常帶有有創性導管、胸引管、氣管導管、尿管以及外科切口。偶爾會術后胸部保持一段開放狀態。這些因素會容易引起兒科CICU病人院內感染，包括管道引起的血行感染、肺炎、尿路感染以及外科切口感染。有研究[5]報道兒科CICU病人發生導管所致血行播散性感染死亡率明顯高于沒有發生者。描述了通過多學科的方法降低導管相關血行感染，在PICU病人中相關感染在2年時間降低了83%。CICU團隊的每個成員都要參與插入物管理和這些侵襲性管道的維持[3]。

2　常見術后問題及護理培訓進展

2.1低心排綜合癥 術后出現和保守的液體管理目標后的全身炎癥反應綜合癥導致的毛細血管側漏可以通過前負荷來減少[6]。后負荷必須優化以避免術后心肌過度的壓力。解除主動脈阻斷所致的缺血再灌注損傷、心肌保護不夠、以及諸如心室切開等外科操作，損傷心肌收縮性[7]。與成人相比，嬰幼兒更少能夠使用改變心搏量來應對壓力，而是通過增加心率來增加心輸出量。竇性心動過速是常見的和經常的術后表現。心輸出量在心肺旁路術后通常下降。一些研究中，動脈懸吊術后第一天晚上，新生兒心臟指數約下降25%[8]。常常發生在術后6～18小時，低心排綜合癥（LCOS）可以預測，在易感時間里，積極干預可以減少發病和死亡的風險[5]。臨床護士應該有能力預測發生LOCS的時機和特定的風險來阻止進一步發展。這項任務的關鍵是一系列的體格檢查和具有解讀血流動力學監測和變量的能力。

2.2心律失常 心臟病人術后常見的心律失常包括折返性室上性心動過速、交界性異位心動過速和完全性心肌梗死[9]。治療心律失常依賴于對節律的認識和診斷。折返性室上性心動過速快速出現，經常缺乏心率變異性，可能容易轉為竇性節律。轉變折返心動過速的措施包括腺苷、迷走神經刺激、快速心房起搏、電復律。交界性異位心動過速（JET）是一個以房室結作為起搏點的自動節律異常的例子。JET的特點是心室率不竇性心率更快，接下來一次房室同步丟失。溫和的降低體溫、鎮靜、減少外源性兒茶酚胺以及抗心律失常藥物如腺苷，可以降低心率來允許房性過渡起搏。室性心動過速需要快速的治療。完全性心肌梗死是典型的腫脹、縫線或房室結周圍損傷所致，快速治療是房室持續起搏[10]。要求護士培訓時知道心律失常早期認知對于快速干預和最小化損害是非常重要的。

2.3呼吸功能不全（衰竭） 呼吸道管理需要認知正壓通氣對循環功能和全身氧輸送的影響。因為早期拔管可以減少術后鎮靜、消除呼吸機相關肺炎風險和降低CICU時間，早期拔管已經成為許多術后病人的目標[10]。呼吸評價包括大量的監測手段，包括體格檢查、動脈血氧飽和度、動脈血氣分析和二氧化碳圖檢監測。監測呼吸末CO2潮氣量是氣管插管病人“護理標準”[11]。膈神經損傷可能導致暫時的或永久的半側膈肌麻痹。復發喉神經損傷通常發生于主動脈弓出操作，導致同側聲帶功能異常。癥狀包括喘鳴、哭聲弱和繼發聲帶麻痹的持續性嘶啞[12]。這種患者面臨口飼營養的誤吸風險，因此需要進行吞咽評價。這項培訓需要教會臨床護士準備通過臨床評價判斷呼吸衰竭的可能，初步根據癥狀判斷并發癥原因。

2.4體外膜肺病人護理 機械循環支持（MCS）是指廣泛的支持心臟或肺的設備和技術。基本的支持技術是靜動脈的體外膜肺（ECMO）。由于新生兒心臟外科手術在數量和復雜性的增加，增加了MCS的使用[13]。護士除了很好地理解病人生理情況外，還要很好培訓ECMO泵和循環機械方面。ECMO可能會用于心肺復蘇（E-CPR）期間來挽救心臟驟停的病人。有效的E-CPR需要數個學科合作并快速轉運至ICU，所有時段需有效的CPR。有學者[14]發現描述角色和實施定期刺激減少了整個E-CPR事件的調度時間。計劃的治療措施包括制度和程序的制定、團隊成員的能力認證、病人和家庭教育以及成果數據的收集。病人的ECMO護理是身體和心理上的。這些病人需要不斷的身體上和實驗室的評價，包括頻繁的神經學檢查。在大多數中心，頭顱超聲影像檢查是常規檢查，由于擔心亞臨床癲癇發作，要經常做腦電圖監測[15]。本部分培訓需要讓CICU護士熟悉整個流程，搶救操作非常重要，定期反復培訓。

3　總結與展望

兒科重癥監護護士是多學科團隊中至關重要的一員。CICU病人復雜的特點需要護士要具有先天性和后天性心臟疾病的解剖和生理知識。另外，護士必須發展為有很好的體格檢查技能、有能力分析數據、預測問題并能適當干預的人才。隨著CICU護理研究和培訓的不斷發展，兒科重癥監護工作水平將不斷提高。