急性心肌梗死患者院內早期運動康復的研究進展（綜述）

魏 艷 陳 霞 曹教育 王教媛 左 婕

近年來，急性心肌梗死患者越來越多，且發病率劇增[1]。調查顯示[2]，國內現存250萬的急性心肌梗死患者。介入療法是急性心肌梗死患者常用的急救措施，但是無法控制該病再發的因素。運動康復是心臟康復計劃的核心內容，是指在支持治療的同時制定并應用有目的、有規律的康復運動以促進快速康復的一種療法[3]。大量研究認為[4～5]，早期運動康復有助于促進急性心肌梗死患者病情康復，是減輕患者家庭和社會經濟負擔的重要舉措。故此，本文特對此類患者院內早期運動康復的相關研究進行總結評述，以供參考。

1　心臟康復運動療法簡述

根據《臨床實踐指導心臟康復》中的相關描述，心臟康復可以被定義為：涉及醫學評價、危險因素糾正、處方運動、健康宣教以及行為干預等多個方面的綜合長期程序，是減輕心臟疾病對身心健康影響的重要措施，也可及時解除再發心梗和猝死的危險因素，減輕臨床癥狀，達到穩定甚至逆轉主動脈粥樣硬化、促進心臟康復、心理健康的一種綜合療法[6]。運動療法主要是根據每位患者的綜合情況利用力學因素選擇合適的運動鍛煉方案，以促進身心功能恢復的一種積極、主動的治療方法[7]。

2　心臟康復發展

發達國家心血管疾病康復和二級預防十分完善和成熟，使得心血管疾病的發生率、死亡率、再住院率明顯下降。中國的心血管疾病康復和二級預防正處在發展階段，2013年我國出版首部關于心臟康復的規范意見——《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[8]，其中將冠心病康復分為3期：I期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（院外早期康復期或門診康復期）、Ⅲ期康復（家庭康復期）。針對社會對多方面的需求機遇和心臟康復現狀，中國康復醫學會心血管病專業委員會制定了《2015中國心血管疾病康復/二級預防指南》[9]，指南強調要及時有效的開展運動康復。國外Lawler等人對34項關于急性心肌梗死患者心臟康復療法的效果試驗展開Meta分析發現，該療法能夠將此類患者再發急性心肌梗死的風險降低47%左右，降低病死率[10]。

3　急性心肌梗死早期心臟康復運動療法的實施

3.1實施對象

3.1.1納入標準 ①符合中華醫學會心血管病學會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》對急性心肌梗死診斷標準，急診或擇期成功完成經橈動脈PCI手術患者。②認知功能正常，無交流障礙。③年齡＜80歲，意識清醒，可以正確地表達出自身感受。④簽署知情同意書，愿意加入研究。

3.1.2排除標準 ①伴有未控制的嚴重心律失常、高血壓及糖尿病。②美國紐約心臟病學會心功能分級IV級。③存在神經系統、肌肉或者骨關節疾病，難以配合心臟康復運動治療者。④合并惡性血液病、凝血功能障礙者。⑤合并嚴重器質性疾病、水和電解質紊亂者。⑥左心室射血分數（LVEF）＜40%。⑦術中出現并發癥者。⑧精神病史，軀體、語言及聽力等障礙無法接受調查者。

3.2康復運動內容 在術后早期康復運動內容遵循循序漸進的原則，首先在病床上接受被動活動，逐漸過渡到仰臥位主動鍛煉、坐位、站立以及下床主動活動等[11]。運動前進行危險分層和運動強度評估：根據《指南》，必須保證運動康復的安全性，包括“心臟安全”和“運動安全”。《專家共識》對急性心肌梗死術后患者運動康復療法開始的指征進行嚴格的限定：最近8 h內無再發或者新發胸痛，肌鈣蛋白基本保持穩定，無靜息時呼吸困難或伴濕羅音征兆，最近8 h內無明顯心律失常癥狀或心電圖動態改變，靜息心率維持在50～100次/min，血氧飽和度不低于95%，靜息血壓維持在90～150/60～100 mmHg。

3.2.1功能鍛煉方法 ①第一步：呼吸及咳嗽運動，臥床做被動及主動四肢運動，自己進餐，自己床上洗臉，抬高床頭緩慢坐起，時間為15～30 min，每日2～3次。②第二步：與第一步相同，在床上坐起，床上洗梳、擦澡、吃飯，短時間閱讀（＜15 min），床邊坐起懸吊雙下肢，每日2～3次。③第三步：熱身運動，用緩慢的步伐行走30米，松弛運動，自行坐起，床邊靜坐，下床站立，可嘗試自行到洗手間（洗澡除外），15～30 min/次，2～3次/天。④第四步：熱身運動，原地踏步10～15次，慢走100米，松弛運動，自行到洗手間，可嘗試溫水淋浴，15～30 min/次，2～3次/天。⑤第五步：每日2次熱身運動，步行150米，嘗試幾步樓梯，松弛運動，可嘗試到洗手間進行各種洗漱活動，15～30 min/次，2～3次/天。⑥第六步：每日2次熱身運動，步行150米，嘗試1段樓梯（1/2層），松弛運動，繼續以上活動。⑦第七步：每日2次熱身運動，步行150米，嘗試2段樓梯（1層），松弛運動，繼續以上活動。

3.2.2活動觀察內容 連接心電血壓監測設備，密切觀察患者病情及術肢情況，《專家共識》對急性心肌梗死住院病人避免運動的指征進行了嚴格劃分：運動時心率增加幅度超過20次/min，或（和）舒張壓超過110 mmHg；舒張壓較靜息時增加40 mmHg以上，或收縮壓較靜息時下降超過10 mmHg；存在明顯的心律失常，房室傳導阻滯2度或3度；心電圖ST段改變，具有胸痛、心悸、氣短、呼吸困難等難以耐受運動康復癥狀等。

4　康復運動療效

4.1改善心臟功能 康復運動療效對心功能的改善作用已經得到了國內外學者的一致認可，其中Babu AS等[12]人通過對15例急性心肌梗死患者介入治療術后早期進行康復運動指導和鍛煉，結果發現治療后超聲心動圖測量的心功能指標顯著改善。另有卓茹[13]通過對急性心肌梗死急診介入治療患者實施10 d心臟康復程度結果發現其心功能明顯改善，且負性情緒也得到有效疏導。王翠等[14]采用行動研究法指導冠心病患者進行康復訓練，結果顯示早期康復組心肺功能明顯改善。

4.2縮短住院時間，降低醫療費用 國內一項報道制定了早期活動五級法，并且將其應用于高齡急性心肌梗死患者，發現住院時間被明顯縮短，且醫療費用也顯著減少[15]。另一項相關研究也證實了心臟康復運動療法能夠顯著減輕急性心肌梗死患者家庭的經濟負擔[16]。張鳳英等[17]制定了針對急性心肌梗死介入術后患者的路徑優化心臟康復程序，發現應用該干預方法的患者住院時間較常規干預方法的患者縮短了約4 d。因而早期心臟康復運動能夠縮短急性心肌梗死患者的住院時間，減少醫療費用，具有明顯的社會和經濟效益。

4.3減輕焦慮心理 急性心肌梗死發病急、病情進展快、致死率較高，病人及家屬往往措手不及，病人極易出現恐懼、焦慮的心理。負性情緒可升高血壓、增加血液黏稠度和心肌耗氧量，甚至會增加猝死的風險，而早期康復運動可降低交感神經活性，促進體內一些激素如心鈉素、前列腺素等的調節，從而減輕焦慮情緒[18]。國內有研究通過對比接受早期康復運動的急性心肌梗死患者和接受常規護理的急性心肌梗死患者的臨床焦慮情緒評分[19]，發現前者焦慮情緒評分遠低于后者，差異存在統計學意義（P＜0.05），證實早期運動康復療法能夠減輕焦慮心理。由此可知，運動康復療法能夠積極改善焦慮心理。

5　總結與展望

運動康復療法對急性心肌梗死住院病人的心功能、運動耐力和焦慮心理均有積極的改善作用，還可縮短住院時間，減少住院費用，且早期心臟康復運動療法安全可行的，對家庭、對社會意義重大。我國心臟運動康復療法的研究起步較晚，并且仍缺乏規范化的標準，對個體化運動康復療法的研究和認識也尚淺。因此醫護人員仍需不斷探索創新，完善和改進運動康復療法，集合醫務人員、病人本人、家屬及社會的力量，促進患者快速康復。同時制定并完善急性心肌梗死病人的早期心臟康復運動標準應作為進一步的研究方向。