微通道經(jīng)皮腎鏡雙頻激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體會(huì)

張國華 章 鐘 陽王磊 王 剛 徐啟鵬 汪錫興 江金龍

PCN技術(shù)的雛形出現(xiàn)于20世紀(jì)40年代利用內(nèi)窺鏡從手術(shù)腎造口取出殘留結(jié)石而開始用于上尿路結(jié)石治療，1976年Ferstrom報(bào)告了經(jīng)皮腎鏡取石的經(jīng)驗(yàn)，吳開俊等90年代提出了經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)，使用F14或者F16微通道及F8、F9輸尿管鏡代替26 F的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的兩個(gè)重要并發(fā)癥之一出血和損傷的發(fā)生率大為降低。寧國市人民醫(yī)院采用微通道經(jīng)皮腎鏡雙頻激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石108例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月-2017年1月，我科采用微通道經(jīng)皮腎鏡雙頻激光碎石術(shù)治療108例上尿路結(jié)石患者，男性62例，女性46例。年齡24～68歲，腎盂及腎盞結(jié)石患者60例，部分鹿角形腎結(jié)石患者17例，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者31例，結(jié)石大小12～35 mm，12例患者有ESWL治療失敗史，所有患者均有輕到中度腎盂或腎盞積水，合并腎功能不全者5例，手術(shù)器械為F8-9.8輸尿管硬鏡、德國WOM公司雙頻雙脈沖U100Nd:YAG激光碎石機(jī)系統(tǒng)等。

1.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，腎區(qū)腹側(cè)墊高完全俯臥位，根據(jù)KUB、IVU及CT等影像學(xué)檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)通道，穿刺腎臟的區(qū)域?yàn)?1肋間或12肋下，肩胛下線與腋后線的范圍內(nèi)，在B超定位引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞及腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，以2F遞增，通道大小為F18或F16，多采用F18通道，直視下通過雙頻激光將結(jié)石擊碎清除。對(duì)于估計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2h者，予靜脈注射速尿10～20 mg，預(yù)防水吸收，術(shù)畢放置雙“J”管及腎造瘺管。

2　結(jié) 果

108例（100%）患者均獲成功。手術(shù)時(shí)間60～190 min，結(jié)石清除率分別為：輸尿管上段結(jié)石100%；腎盞或腎盂結(jié)石95%，1例腎盞結(jié)石患者殘留少許2～3 mm結(jié)石碎片；部分鹿角形腎結(jié)石（聯(lián)合ESWL）71.4%，2例殘留少許4～5 mm結(jié)石。2例術(shù)后腎造瘺管引流出鮮紅血液，經(jīng)夾閉腎造瘺管2小時(shí)后引流液轉(zhuǎn)清，1例體溫超過39℃，經(jīng)抗感染治療48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，本組無胸膜損傷、結(jié)腸穿孔、輸尿管穿孔、大出血、感染性休克、失腎、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討 論

目前，體外沖擊波碎石、輸尿管軟、硬鏡取石術(shù)、mPCNL及腹腔鏡技術(shù)共同成為泌尿系結(jié)石主要治療方法[1]，其中mPCNL不僅可以處理各種類型腎結(jié)石，對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石也有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[2]。

3.1微通道經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的方式 微通道經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石目前常采用方式為氣壓彈道碎石、超聲碎石及氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石、鈥激光、雙頻雙脈沖（U100）激光碎石等。氣壓彈道碎石氣壓彈道碎石術(shù)主要利用壓縮氣體經(jīng)探桿傳導(dǎo)推動(dòng)子彈體擊碎結(jié)石，適用于結(jié)石較小且易于碎裂的結(jié)石，超聲碎石是利用超聲探頭產(chǎn)生高頻超聲波振蕩，通過探桿前端震動(dòng)擊碎與其接觸的石頭，但對(duì)于硬度較大的結(jié)石碎石率較低。鈥激光是脈沖式激光，利用鈥激光的波長恰好位于水的吸收范圍內(nèi)，使得水分吸收激光的能量極速氣化膨脹，將結(jié)石擊碎為細(xì)小粉末狀，一般能將結(jié)石粉碎至不超過1 mm[3]。鈥激光對(duì)于各種成分的結(jié)石均能有效粉碎，碎石過程中的主要缺點(diǎn)是有潛在的切割軟組織能力及熱損傷，可造成腎盂黏膜損傷和輸尿管穿孔及術(shù)后狹窄。德國WOM公司生產(chǎn)的雙頻雙脈沖U100Nd:YAG 激光碎石機(jī)發(fā)出的激光是一種新型釹-YAG激光，由1064 um的紅外光和532 um的綠光兩種不同波長的光依各自的頻率組成，故稱雙頻激光。其作用機(jī)制是經(jīng)光纖維將激光束能量打到結(jié)石表面，綠光部分被結(jié)石表面吸收，在結(jié)石表面形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，產(chǎn)生的沖擊波粉碎結(jié)石，對(duì)周圍組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)，一般不會(huì)造成正常泌尿道管壁的損傷[4]。納寧等[5]比較雙頻激光與氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的療效和安全性顯示，雙頻激光碎石術(shù)單次手術(shù)碎石率及結(jié)石排盡率高于氣壓彈道碎石術(shù)。許嘉駿[6]、張宇[7]等認(rèn)為，雙頻激光為有效的碎石方法，具有碎石效率高、安全簡單等優(yōu)點(diǎn)，尤其在安全性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2微通道經(jīng)皮腎鏡雙頻激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體會(huì) ①手術(shù)通道的正確建立對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要，術(shù)前仔細(xì)閱讀KUB、IVU、及CT等影像學(xué)檢查，以滿足最大取石范圍的需要來設(shè)計(jì)手術(shù)通道，不可盲目穿刺，否則會(huì)影響結(jié)石的清除，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。②盡量減少腎盂內(nèi)沖洗水壓力，手術(shù)時(shí)間估計(jì)超過2h，術(shù)中使用小劑量速尿，以減少?zèng)_洗液的反流和吸收，以預(yù)防水中毒。③對(duì)于MPCNL輸尿管鏡下雙頻激光碎石，建立F16-18皮腎通道比較合適，F(xiàn)14以下雖然對(duì)腎創(chuàng)傷小，但輸尿管鏡進(jìn)入后工作鞘間隙過小，不利于沖洗液流出，可使腎盂內(nèi)壓力過高，加重水吸收，同時(shí)不利于碎石沖出，超過F20，擴(kuò)張時(shí)造成腎實(shí)質(zhì)撕裂可能性增加，對(duì)腎臟損傷較大。④術(shù)中盡可能在輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，通道不易丟失，早期留置D-J管，碎石不易在輸尿管內(nèi)形成石街。⑤術(shù)前使用抗生素，可以減少感染及敗血癥的發(fā)生。

總之，對(duì)于各種類型的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均能獲得理想的治療效果，微通道經(jīng)皮腎鏡雙頻雙脈沖（U100）激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等特點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的有效手段。