胸腔鏡手術治療肺磨玻璃結節16例

隨著影像計算機斷層掃描技術的發展和人們對于健康體檢的重視，肺部磨玻璃結節(ground-glass opacity,GGO)檢出率逐年遞增[1]，根據其內成分及密度不同又可分為純磨玻璃結節(pure GGO,pGGO)和實性結節(mixed or part-solid GGO,mGGO)。GGO惡性病變比例較高，mGGO惡性病變比例更高，手術切除有積極意義[2]。本研究回顧性分析16例肺GGO患者實行胸腔鏡手術切除的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2017年10月安徽中醫藥大學第一附屬醫院胸外科行胸腔鏡手術切除的16例肺GGO患者的相關資料，其中男性7例，女性9例，年齡52～79歲，平均(61.4±10.7)歲；結節位于右肺上葉5例，右肺下葉3例，左肺上葉2例，左肺下葉6例；結節直徑7～27 mm，平均(12.5±2.5)mm；除1例患有直腸癌惡性腫瘤外，其余均無惡性腫瘤病史。

1.2 術前評估 患者均無手術禁忌證，無明顯胸腔粘連，適合腔鏡手術。影像學檢查未見其他部位可疑病變，多為單發病灶，其內均有實性成分，部分病灶有毛刺及胸膜凹陷征像，行肺窗多平面三維重建以定位。

1.3 手術方法 患者入手術室后均行雙腔氣管插管靜吸復合全麻，健側臥位，進胸后阻斷患側肺通氣。依據術前影像定位及術中手指探查，對于結節鄰近臟層胸膜的病例行胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)下直線切割縫合器楔形切除肺結節，而對于位置較深的微小結節直接行結節所在肺段切除，標本送檢行快速冷凍切片病理檢查，根據病理結果及心肺功能狀況再選擇相應的肺及淋巴結切除方式。

2 結果

2.1 手術方式 2例炎性病變及1例轉移性腺癌采用VATS肺楔形切除；9例直徑>10 mm的惡性結節采用VATS肺葉切除和系統性淋巴結清掃；4例直徑<10 mm的惡性結節采用VATS肺段切除和選擇性淋巴結采樣(淋巴結采樣為第10、11、12組)，其中，左肺上葉前段1例，左肺上葉尖后段1例，左肺下葉背段1例，右肺上葉后段1例。

2.2 病理結果 16例GGO中炎性病變2例，浸潤性腺癌11例，微浸潤腺癌1例，原位腺癌1例，轉移性腺癌1例，惡性病變占87.5%，清掃的淋巴結均未出現轉移。

2.3 治療效果 16例患者術后均未出現嚴重并發癥，術后隨訪1～30個月，平均(14.7±9.8)個月，除1例直腸癌肺部轉移性腺癌術后4個月出現椎體轉移外，其余無復發和轉移情況。

3 討論

肺部GGO多為患者體檢時發現，CT上多表現為邊界模糊且密度輕度增高的磨玻璃影，或可見血管及支氣管影。日本一項肺GGO的前瞻性研究[3]表明，pGGO多為良性病變，病理類型為炎癥、出血灶及非典型腺瘤樣增生。而伴隨實性成分增多的mGGO惡變比例明顯增高[4]，病理類型多為原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌。本研究中，患者術前影像檢查結果顯示以mGGO居多，術后惡性病變占87.5%，說明GGO尤其是mGGO,常提示肺腺癌[5]，應引起臨床高度重視，盡早手術切除。肺部GGO是否均應手術治療，目前觀點不統一，具體需結合患者身體狀況、年齡及結節大小，有無毛刺、分葉、充氣征、血管集束征等綜合判斷。對于GGO患者應定期隨訪，在危險因素存在下，GGO可能會發生惡變，具體表現為pGGO發展為mGGO[6]。

胸腔鏡手術因對胸壁的損傷小，術后疼痛輕，對患者心肺功能的保護優勢明顯[7]，目前在胸外科肺癌治療中已廣為普及，而肺葉切除+系統性淋巴結清掃仍被認為是肺癌的標準術式[8]。但隨著以肺GGO為表現的早期肺癌病例不斷增多,傳統的肺葉切除手術方式受到挑戰。有研究[9]表明，肺GGO病灶可采用肺段切除，其治療效果不亞于肺葉切除。Yoshida等[10]對101例GGO患者行肺段切除并追蹤隨訪88個月，未出現復發和轉移的病例。GGO直徑較小，范圍相對局限，對于高齡、心肺功能不佳的患者，肺段切除能最大限度的保留健康肺組織，有助于術后肺功能的恢復，提高患者的生活質量[11]。但相對于肺葉切除，肺段切除對術者有更高的要求，關鍵在于：①術前需精準定位，可借助CT多平面三維重建以明確GGO位置；②熟悉肺段的解剖結構，尤其是血管和支氣管的走行及毗鄰關系；③保證切緣距離GGO≥2 cm；④嚴格解剖肺段切除，通過“膨肺萎陷法”明確肺段邊界。

淋巴結轉移是影響肺癌手術患者預后的重要因素，對術中病理檢查為惡性病變的GGO如何行淋巴結清除尚無統一認識。研究[12]認為，以GGO為早期表現的肺癌不易出現淋巴結轉移，預后較好。章智榮等[13]研究也顯示，對于表現為GGO的Ⅰ期肺癌患者來說，淋巴結轉移率極低，47例患者中僅1例出現肺門淋巴結轉移。Lee等[14]對GGO 樣肺癌進行研究并提出，術中沒有進行系統淋巴結清掃的患者，5年生存率達100%，與已進行淋巴結清掃的患者相比，差異無統計學意義(P>0.05)。對于肺GGO患者的手術治療，雖不必進行系統性淋巴結清掃，但需行淋巴結采樣，尤其是對肺門(第10組)、葉間(第11組)、肺葉(第12組)、段間(第13組)淋巴結常規送檢，一旦出現淋巴結轉移，需變更手術方案為“肺葉切除+系統性淋巴結清除”。

綜上所述，肺GGO惡性病變比例高，早期選擇胸腔鏡微創手術有積極治療意義，手術損傷小,恢復快,預后好,值得臨床推廣。

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