在高職護(hù)理專業(yè)藥理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中加強(qiáng)對(duì)溶媒的合理應(yīng)用的教學(xué)實(shí)踐和體會(huì)

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 襄陽 441021）

【摘要】：為了實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代高職教育思想，培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)技能型人才，將高職護(hù)生所必須的臨床藥物護(hù)理技能有效地與崗位工作任務(wù)對(duì)接，我校對(duì)高職護(hù)理專業(yè)藥理學(xué)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行了教學(xué)改革，嘗試在藥理學(xué)實(shí)踐課中將臨床常用典型藥物注射劑溶媒知識(shí)滲入其中，大大提高了護(hù)生對(duì)溶媒的認(rèn)知水平，進(jìn)而提高了護(hù)生的臨床崗位技能和臨床應(yīng)用能力，以期為同類院校藥理學(xué)課程建設(shè)提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】：藥理學(xué)；實(shí)踐教學(xué)；課程改革；溶媒；合理應(yīng)用

為進(jìn)一步落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于大力推進(jìn)職業(yè)教育改革與發(fā)展的決定》精神，堅(jiān)持以就業(yè)為導(dǎo)向，深化教育改革，提高學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)，大力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力一。結(jié)合我校高職護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求即“堅(jiān)持德、智、體、美全面發(fā)展，面向護(hù)理崗位（群）培養(yǎng)具有現(xiàn)代護(hù)理理念、良好職業(yè)道德和較高文化素養(yǎng)，掌握護(hù)理專業(yè)必備的基礎(chǔ)理論知識(shí)，具備較強(qiáng)的護(hù)理操作技能，具有關(guān)愛病人、尊重生命、尊重他人的職業(yè)操守和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，有創(chuàng)新精神，有護(hù)理實(shí)踐能力，并具有專科化護(hù)理發(fā)展基礎(chǔ)的高素質(zhì)技術(shù)技能型專門人才。”近年來，在藥理學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法上進(jìn)行大一些嘗試和改革，取得了一些成績(jī)。

1、高職護(hù)生加強(qiáng)對(duì)溶媒知識(shí)合理應(yīng)用的必要性

注射治療是臨床搶救和治療重要而常用的手段，然而注射劑在溶解和稀釋的時(shí)候都要選擇溶媒，近些年由于溶媒的選擇不當(dāng)而導(dǎo)致的種種醫(yī)療差錯(cuò)屢見不鮮[1]，尤其現(xiàn)階段，大部分基層醫(yī)療單位工作者對(duì)溶媒合理選擇問題不夠重視，由此引起的醫(yī)療糾紛逐漸凸顯。因?yàn)槿苊降倪x擇不合理，會(huì)導(dǎo)致藥物發(fā)生沉淀、渾濁、結(jié)晶、變色等理化反應(yīng)，給用藥者帶來很多的風(fēng)險(xiǎn)和危害，目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)工作者通過對(duì)日常藥物配置及療效的回顧性研究，總結(jié)如下：（1）不同溶媒中藥物的穩(wěn)定性存在差異；（2）不同溶媒的量，對(duì)藥物穩(wěn)定性有影響；（3）含專用溶媒的藥物再稀釋時(shí)溶媒選擇的專屬性；（4）中藥注射劑溶媒選擇的復(fù)雜性；（5）患者個(gè)體差異性對(duì)溶媒選擇的限制性；（6）藥物之間配伍禁忌的存在對(duì)溶媒選擇影響。隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，靜脈注射用藥物的溶媒選擇越來越引起臨床醫(yī)藥工作者的重視。

2、高職藥理學(xué)實(shí)踐課程改革緊跟高職護(hù)理專業(yè)的崗位需求

隨著臨床上新藥應(yīng)用增多，尤其在中藥注射劑使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)在之前的工作中或文獻(xiàn)中尚未見到的藥物配伍禁忌，如何指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員選擇溶媒，正確用量、藥物之間的配伍禁忌、給藥速度及配置過程，盡量減少和避免上述不良現(xiàn)象的發(fā)生，十分必要。

經(jīng)過大量科學(xué)調(diào)研，結(jié)合鄂西北地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，立足我校高職醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段開展藥物溶媒選擇的相關(guān)知識(shí)水平的調(diào)查分析，我校護(hù)理專業(yè)針對(duì)暴露出的問題及時(shí)尋找對(duì)策，通過在校調(diào)整課程設(shè)置加強(qiáng)溶媒合理應(yīng)用方面的指導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)這些即將上任的醫(yī)護(hù)工作者在未來的臨床工作中合理應(yīng)用溶媒，借此提高我校高職護(hù)生的崗位素質(zhì)，以適應(yīng)醫(yī)療科技發(fā)展和本職工作的需要，進(jìn)而使臨床用藥更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理[2]。

3、以臨床常用藥物溶媒合理應(yīng)用為抓手，滲入到藥理學(xué)實(shí)踐教學(xué)過程中

臨床常用藥物溶媒主要有兩種：氯化鈉注射液、葡萄糖注射液。氯化鈉注射液主要用于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，而葡萄糖注射液則主要補(bǔ)充能量。5%葡萄糖注射液pH為3.2～6.5，10%葡萄糖注射液pH為3.2～6.5，5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5.5，0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5～7.0，復(fù)方氯化鈉注射液pH為4.5～7.5。選擇溶媒及確定溶媒用量首要依據(jù)是藥品說明書，在符合說明書要求下再參照以下幾點(diǎn)：

3.1 要立足于病人的具體情況，根據(jù)病人的原發(fā)病及其并發(fā)癥而定：（1）如果病人有高血壓，冠心病，及心功能不好，應(yīng)減少0.9%氯化鈉注射液的攝入，溶媒量也要適當(dāng)減少以減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）如果病人有糖尿病但心腎功能尚可， 在符合藥物說明書要求下首選0.9%氯化鈉注射液，如用糖時(shí)可加胰島素兌調(diào)（一般是按糖：胰島素4g：1IU配比）。（3）如病人腎功能不好，要減少0.9%氯化鈉注射液的攝入，減輕水鈉潴留，適合選用葡萄糖注射液。溶媒量也要適當(dāng)減少。藥物用量也要相對(duì)減少。（4）休克病人應(yīng)先給于0.9%氯化鈉注射液補(bǔ)充血容量再給于葡萄糖注射液補(bǔ)充能量。（5）患者為肺性腦病（Ⅱ型呼吸衰竭）時(shí)候，最好用0.9%氯化鈉注射液配制輸液，因?yàn)槭褂闷咸烟菚?huì)增加二氧化碳的潴留，加重肺性腦病。

3.2 根據(jù)病人的化驗(yàn)結(jié)果：（1）根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果看是否有低鈉血癥，則給予0.9%氯化鈉注射液，反之用葡萄糖注射液。（2）根據(jù)心肌酶等評(píng)測(cè)心功能，來決定溶媒的選擇。

3.3 從藥物的穩(wěn)定性方面考慮：β—內(nèi)酰胺類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β—內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選氯化鈉注射液做溶媒。以青霉素類為例，它們?cè)诮行裕≒H=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類，溶于葡萄糖注射液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度的分解。青霉素類在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。而合成類抗生素如甲硝唑，喹諾酮類等由于其分子結(jié)構(gòu)的特性，在5%的葡萄糖溶液中比在0.9%氯化鈉注射液中更穩(wěn)定。培氟沙星不能見氯離子，否則會(huì)形成沉淀。比如氟羅沙星就需要用5%葡萄糖注射液溶解，0.9%氯化鈉注射液就不行，因?yàn)榧尤?.9%氯化鈉注射液會(huì)出現(xiàn)白色混濁的懸浮物。四環(huán)素類不能配伍復(fù)方氯化鈉注射液，因復(fù)方氯化鈉中含有氯化鈣，其鈣離子可與四環(huán)素絡(luò)合，使四環(huán)素降效，故四環(huán)素不宜與復(fù)方氯化鈉注射液配伍靜滴，可選不含鈣的葡萄糖注射液做溶媒。氯霉素pH為6.5～8.5，微溶于水，易溶于堿性溶劑中，與酸性藥液混合易產(chǎn)生混濁或沉淀，故適宜在0.9%氯化鈉注射液中靜滴。

4.結(jié)果與討論

通過對(duì)連續(xù)兩屆的學(xué)生的統(tǒng)計(jì)分析表明：課程經(jīng)過創(chuàng)新和改革后，用人單位滿意度較前者有顯著的提升。說明該課程改革注重以醫(yī)藥行業(yè)的就業(yè)崗位為導(dǎo)向，創(chuàng)建與行業(yè)接近“零距離”的軟硬環(huán)境，采用項(xiàng)目導(dǎo)向式教學(xué)，達(dá)到了很好的教學(xué)效果[3]。然而，如何緊跟時(shí)代步伐，與改革相匹配的課程的安排和實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)還有待完善，在教學(xué)管理中尤其是臨床實(shí)習(xí)階段如何做到教學(xué)質(zhì)量的保障和監(jiān)控？這些仍值得我們探討和摸索。

參考文獻(xiàn)：

[1]周樂興.正確選擇藥物溶媒，確保臨床用藥安全[J].中國(guó)社區(qū)藥師，2013，15（1）： 29—30.

[2]陳妙如，賴文思，饒靜云，等.構(gòu)建以“藥療護(hù)理”為導(dǎo)向的高職護(hù)用藥理實(shí)踐教學(xué)框架[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014，12：79-80.

[3]黨小偉，秦博文，龐桂珍，等.護(hù)理臨床應(yīng)用技能滲入到藥理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的探討[J].護(hù)理實(shí)踐和研究，2014，11（6）：126--127.