以機制創新推進醫保社會治理

成都市委提出，要以民生民向民愿為主要工作方向，持續保障改善民生，建設“健康成都、幸福蓉城”，增強市民獲得感、幸福感、認同感。全市醫療保險著力機制創新，以改革監管方式、優化經辦服務模式為重點，提升醫保社會治理水平。

第一，“三個率先”引領醫保改革向縱深發展，緩解群眾“看病貴”問題。

一是率先在全國建立起繳費和待遇標準多層次、保險關系市域內無障礙轉接、待遇和保障水平穩步提高的由城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險兩大制度為支柱，大病醫療互助補充保險、城鄉大病保險為補充，重特大疾病保障制度和醫療救助為兜底的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”醫療保障體系。

二是率先在全國建立醫療保險談判機制，實現醫療保險從行政管理向談判協商轉變；實施醫保預算管理，堅持以收定支，穩步推進總額控制等支付方式制度改革，有效遏制醫療費用不合理增長。

三是率先在全國運用“互聯網+”推進醫療保險治理體系和治理能力現代化，初步實現醫療保險由管理向治理的轉變。

截至目前，全市基本醫療保險參保人數由2010年的1084.11萬人增長到1491.90萬人（含簡陽市，下同），實現了醫療保險法定人群全覆蓋。2015年，全市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用報銷比例分別達84.5%和72.7%，較“十一五”期末分別增長7.5和10.7個百分點；每人每年最高報銷額度分別為71.01萬元和59.6萬元（不包括重特大疾病保險制度15萬元的報銷額度），較“十一五”期末分別增長25.9%和16.41%，緩解了群眾“看病貴”問題。

第二，從單一行政管理方式向社會治理轉變，推進醫保治理現代化。

一是問題倒逼改革。

隨著社會的發展，醫療保險管理中一些矛盾和問題凸顯，如醫保經辦服務能力不能適應群眾對醫保服務可及性的需求，傳統經辦服務管理方式不能適應風險管控的要求，落后的管理型思維不能適應防控醫療衛生費用不合理增長的內在要求等等。為有效解決這些矛盾和問題，結合醫療保險改革實際，成都全力推進醫療保險治理現代化，充實醫療保險治理現代化內涵。包括醫療保險經辦管理精確化、醫療保險服務高效便捷化、醫療保險管理決策科學化、醫療保險運營去風險化、治理主體參與多元化五方面內容，具體表現為醫療保險治理中的管理手段智能化、回應服務需求快捷化、決策依據大數據化、風險監控全息化、參與協商對等化。

二是積極開展探索和實踐。

2012年，成都被人社部納入首批醫療服務監控系統試點城市以來，圍繞醫療保險治理體系和治理能力現代化目標，著力設計建立醫保智能監控信息系統。目前已建成醫保智能輔助審核、實時在線監控、廉政風險防控三大子系統，并在全市全面推廣應用。其中，智能輔助審核子系統，著重于經辦環節的費用審核；實時在線監控子系統，著重于在線監控預警和大數據分析；廉政風險防控子系統，著重于對醫保經辦機構的內部控制和廉政風險防控。

截至目前，通過智能輔助審核系統，審核完成住院醫療費用597.32萬人次，明細數據13.15億條，涉及申報撥付金額255.93億元，實際扣款1.98億元，實際扣款比為1.02%，切實規范了醫療服務行為。通過實時在線監控系統累計下發核查任務4081個，涉及醫療機構8828家次，處罰醫療機構2901家次，追回違規費用4051.8萬元，扣減保證金5734.29萬元；涉及定點零售藥店12186家次，處罰定點零售藥店2612家次，有效打擊和震懾了違規醫療行為。通過廉政風險防控子系統，共辦理5162筆簽批業務、1356筆授權業務，辦理業務過程中提示風險1萬余次。

第三，引入多方社會力量，借智借力提升醫保治理能力。

一是引入第三方專業公司開展智能監控。

引入中公網公司建設醫保智能輔助審核系統。運用醫療衛生知識和行業規范以及大數據分析結果，對醫療費用進行智能化多層次審核，搭建醫療保險在線交互平臺，提升了醫保經辦的工作效率。引入銀海公司建設成都市醫保實時在線監控系統。通過完善目錄庫、規范信息接口等工作，實現了醫療保險全過程、全對象的實時監控。

二是引入社會力量加強醫保管控。

針對醫保對醫療機構財務管理上的監督不夠專業和深入的問題，購買服務，委托會計事務所對定點醫療機構財務、藥品及材料“進銷存”關鍵環節進行審計。2015年，采取公開招標的方式遴選了5家事務所，對成都200家定點醫療機構進行專項審計，追回基金1000余萬元，扣減保證金2000余萬元。2016年繼續招標委托會計事務所再對部分定點醫療機構進行專項審計。

針對醫療服務專業技術性強、發展更新快的特點，在全市范圍內組建了包括醫學、法律、管理等多個學科，730名專家組成的專家庫，出臺《成都市醫療保險經辦管理第三方評審辦法（試行）》，建立第三方專家評審機制。依托第三方專家團隊參與醫保經辦流程、經辦標準以及醫保監控審核規則的制定和更新，參與醫保政策制定前、實施中的調研論證和評估，使醫保經辦工作更加具有公正性、科學性和權威性。

建立社會監督員制度。2013年起，從人大代表、政協委員、市民代表、新聞工作者、熟悉醫藥衛生知識的人員及醫院管理者中聘請105位醫療保險社會監督員，對全市定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員及各級醫保經辦機構進行監督，增強公眾對醫保基金共同監管的責任意識，激勵社會各界積極參與治理。

三是堅持治理理念，改進經辦服務。

建立公立醫院醫保聯絡員制度，實現雙方共同管理。

建立“兩定協同平臺”，實時交互經辦機構和定點醫院的建議意見，督促定點醫院將發現的問題及時應用于質量內控和績效考核，提升醫院的精細化管理水平，促進醫保由單向管理向共同治理轉變。

建立約談制度。針對醫、保之間的問題和矛盾，完善約談制度，實現醫保醫院雙方有效溝通。在規則制定、總控指標分配、超額補償等方面，反復與定點醫院溝通協商，并與人大、政協和社會各界廣泛溝通，確保醫保各主體合法利益不受影響。

依托第三方專家，建立重特大疾病保障制度。通過組建臨床專家組，全程參與重特大疾病藥品的遴選、招標、談判等過程，建立醫保、藥企、參保人員三方共擔機制，將15家企業26種療效確切、價格昂貴、不在基本醫療保險報銷范圍內的藥品（包括進口藥）納入重特大疾病醫療保險報銷范圍，報銷比例為70%，一個治療年度內累計支付可達15萬元，有效增強了參保人員抵御重特大疾病風險的能力。

積極開展重點課題研究。常年與人社部社保研究所、人社部中國勞動保障科學研究院、清華大學等合作開展課題研究，切實將研究成果運用于醫療保險住院費用總額控制、醫療保險智能監控、付費方式改革等工作中。