醫院醫保管理方法與會計核算的相關思考

摘 要：近年來我國的基本醫療保險政策發生著重大的變化，醫保覆蓋全民的目標基本實現，由此帶來醫院業務收入的絕大多數來自醫保患者發生的醫療費用。參保患者就醫就診發生的醫療費，醫院基本能實現即時結算，就地減免的惠民政策，即醫院先墊付醫藥費用，然后按月向醫保經辦機構申報，但醫保基金補償支付方式及質量管理（考核）多樣化，審核付款就需要一個過程，對醫院來說會產生大量“在途”資金，這就給醫院會計賬務處理工作帶來了很大難度，加之醫療服務收費及單病種包干政策之間存在較大矛盾。因此，醫院需要采用科學合理的管理方法來提高醫保管理的效率，醫院的醫保管理效率提高了，醫院會計核算的準確率、效率也隨之提高，這樣醫院的運營效率才能大大加快，來滿足病患者日益增長的醫療服務的需求。

關鍵詞：醫院醫保；管理方法；會計核算；分析研究

我國的基本醫療保險政策是基本解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，因此醫療保險政策的報銷比例基本上逐年有所提高，由此帶來醫院業務收入的絕大多數來自醫保患者發生的醫療費用，而醫保基金補償支付款滯后。所以醫院很難準確確認住院醫療收入，并且單病種包干超標、超總額包干扣款、醫保審核扣款等的問題，給會計賬務處理帶來了很大難度，本文首先分析了醫院醫保管理中存在的問題，然后簡單分析了醫院醫保管理和會計核算之間的關系，最后分析提高會計核算效率和醫院醫保管理水平的方法。

一、當前我國醫院醫保管理存在的主要問題分析

（一）醫保賬務處理與收入確認難度大。由于醫保考核與付款方式較多，造成支付給醫院的款項滯后，加之超總額包干扣款、臨床路徑超標扣款、醫保審核違規扣款，暫扣每月申報醫保基金10%作為醫療服務質量保證金等，如表1暫扣2013年114.55萬元，2014年143.17萬元，2015年188.55萬元，該類質量保證金往往要等到次年2月份醫保經辦機構進行年度綜合考核后，按考核分值來支付，如年度綜合考核分值為優秀的全額返還暫扣質量保證金，考核分值為良好的返還90%，，考核分值為合格的返還80%，考核分值為基本合格的返還70%等等，這些確定的或不確定的因素，若財務會計當月按發生的住院費用（應收未收賬款）確認醫療收入，容易造成收入虛增。

（二）單病種包干及診療收費之間存在較大矛盾。單病種包干是醫保經辦機構依照具體疾病的臨床路徑估算的費用再對應下浮10%到30%之后確定的金額，通常比實際發生的診療費低。而診療過程涉及多個科室，各科室不準自行分解收費項目結算，這就給相關科室如何收費及醫院財務處理帶來很大困難。

二、醫院會計核算策略與醫保管理方法

依據上文總結的醫院財務管理與醫保結算方式之間存在的一系列應問題，筆者在全面分析出現以上問題原因的基礎上，依據自身多年醫院財務管理工作經驗，有針對性地提出了一些解決對策，以期能提高管理效率，并供同仁有所參考。

（一）加大醫保應收賬款管理力度

為有效解決醫院對醫保患者應收未收賬款問題，在實際操作中應做好以下幾點：①加大對住院患者應收未收醫保賬款的管理力度，及時核對相關賬目，保證住院患者應收未收款數目的精準性，出院結算嚴格按醫療保險政策規定的疾病種類，選擇對應的路徑正確結算，同時努力做好醫保患者出院相關材料的上報工作，以保證上報出院患者材料與系統上傳住院結算信息的一致性，從而規避存在違規扣款的風險。這就需要醫院領導層重視醫院醫保管理工作，要精心挑選高素質的會計人員專門管理醫保住院對賬、應收賬款、出院結算等業務。②財務部門應對醫保患者應收賬款依照會計核算年度、醫保險種、經辦機構，設計明細的二級、三級、四級會計科目，如應收醫療款/應收醫保醫療款/xx醫保經辦機構/居民醫保報銷（或職工醫保報銷），以靈活應對每一種醫保險種、每一個醫保經辦機構的具體結算方法，并且還有利于及時更正與查詢各醫保險種、各年度應支付的準確費用，否則極易因時間過長、業務量過大而導致漏賬情況的出現。

（二）制定單病種治療的管理方案

醫師在診治住院病人需按單病種實施臨床路徑治療方案的情況，治療過程需要一個多環節密切配合、相互銜接的系統過程，為高質量提供診療服務及踐行醫保利民惠民的政策，醫院必須制定科學而合理的單病種治療管理方案，重視對單病種診療成本的精準核算。在實際操作中，應做好以下幾點：①醫院應依照臨床路徑合理制定單病種治療方案，涵蓋住院時間、住院費用標準、治療方式、檢查項目等。②依照診療流程及各個治療環節的成本，將單病種包干成本分解到各個相關科室，并提供給這些科室具體的收費標準，以合理保證臨床路徑治療療效、成本與住院醫療費之間的關系，確保會計確認收入的準確性。

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