醫(yī)院醫(yī)保管理方法與會計核算

近年來我國的基本醫(yī)療保險政策發(fā)生著重大的變化，醫(yī)保覆蓋全民的目標基本實現(xiàn)，由此帶來醫(yī)院業(yè)務收入的絕大多數(shù)來自醫(yī)保患者發(fā)生的醫(yī)療費用。參保患者就醫(yī)就診發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)院基本能實現(xiàn)即時結(jié)算，就地減免的惠民政策，即醫(yī)院先墊付醫(yī)藥費用，然后按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，但醫(yī)保基金補償支付方式及質(zhì)量管理（考核）多樣化，審核付款就需要一個過程，對醫(yī)院來說會產(chǎn)生大量“在途”資金，這就給醫(yī)院會計賬務處理工作帶來了很大難度，加之醫(yī)療服務收費及單病種包干政策之間存在較大矛盾。因此，醫(yī)院需要采用科學合理的管理方法來提高醫(yī)保管理的效率。

我國的基本醫(yī)療保險政策是基本解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，因此醫(yī)療保險政策的報銷比例基本上逐年有所提高，由此帶來醫(yī)院業(yè)務收入的絕大多數(shù)來自醫(yī)保患者發(fā)生的醫(yī)療費用，而醫(yī)保基金補償支付款滯后。所以醫(yī)院很難準確確認住院醫(yī)療收入，并且單病種包干超標、超總額包干扣款、醫(yī)保審核扣款等的問題，給會計賬務處理帶來了很大難度，本文首先分析了醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題，然后簡單分析了醫(yī)院醫(yī)保管理和會計核算之間的關(guān)系，最后分析提高會計核算效率和醫(yī)院醫(yī)保管理水平的方法。

一、當前我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在的主要問題分析

（一）醫(yī)院賬務管理與醫(yī)保結(jié)算之間的矛盾

本文以云南省某市一專科醫(yī)院為研究對象。如下表1所示為本醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核予醫(yī)院的住院醫(yī)保補償分配情況

從以上數(shù)據(jù)可以看出，參保患者的住院費用逐年遞增，醫(yī)院按實際發(fā)生的住院費用申報醫(yī)保補償隨之增加，如上表2015年度總住院費用較2014年度增長了3.95個百分點，2015年度申報基金補償較2014年度增長了0.16個百分點。醫(yī)保核給醫(yī)院的總額包干數(shù)也在提高，2015年度較2014年增長6.73個百分點，但全年醫(yī)保補償仍連年不足，2013年度不足18.3%，2014年度不足28.88%，2015年度不足33.23%。醫(yī)保補償連年不足對醫(yī)院的運營資金造成很大不利影響。醫(yī)院只有借助延后支付藥品或耗材采購費用的形式，以保證醫(yī)院資金的正常運行，這些問題給醫(yī)院的各項決策帶來很大消極影響。

（二）醫(yī)保賬務處理與收入確認難度大

由于醫(yī)保考核與付款方式較多，造成支付給醫(yī)院的款項滯后，加之超總額包干扣款、臨床路徑超標扣款、醫(yī)保審核違規(guī)扣款，暫扣每月申報醫(yī)保基金10%作為醫(yī)療服務質(zhì)量保證金等，如表1暫扣2013年114.55萬元，2014年143.17萬元，2015年188.55萬元，該類質(zhì)量保證金往往要等到次年2月份醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行年度綜合考核后，按考核分值來支付，如年度綜合考核分值為優(yōu)秀的全額返還暫扣質(zhì)量保證金，考核分值為良好的返還90%，，考核分值為合格的返還80%，考核分值為基本合格的返還70%等等，這些確定的或不確定的因素，若財務會計當月按發(fā)生的住院費用（應收未收賬款）確認醫(yī)療收入，容易造成收入虛增。

（三）單病種包干及診療收費之間存在較大矛盾

單病種包干是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照具體疾病的臨床路徑估算的費用再對應下浮10%到30%之后確定的金額，通常比實際發(fā)生的診療費低。而診療過程涉及多個科室，各科室不準自行分解收費項目結(jié)算，這就給相關(guān)科室如何收費及醫(yī)院財務處理帶來很大困難。

二、醫(yī)院會計核算策略與醫(yī)保管理方法

依據(jù)上文總結(jié)的醫(yī)院財務管理與醫(yī)保結(jié)算方式之間存在的一系列應問題，筆者在全面分析出現(xiàn)以上問題原因的基礎(chǔ)上，依據(jù)自身多年醫(yī)院財務管理工作經(jīng)驗，有針對性地提出了一些解決對策，以期能提高管理效率，并供同仁有所參考。

（一）加大醫(yī)保應收賬款管理力度

為有效解決醫(yī)院對醫(yī)保患者應收未收賬款問題，在實際操作中應做好以下幾點：①加大對住院患者應收未收醫(yī)保賬款的管理力度，及時核對相關(guān)賬目，保證住院患者應收未收款數(shù)目的精準性，出院結(jié)算嚴格按醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病種類，選擇對應的路徑正確結(jié)算，同時努力做好醫(yī)保患者出院相關(guān)材料的上報工作，以保證上報出院患者材料與系統(tǒng)上傳住院結(jié)算信息的一致性，從而規(guī)避存在違規(guī)扣款的風險。這就需要醫(yī)院領(lǐng)導層重視醫(yī)院醫(yī)保管理工作，要精心挑選高素質(zhì)的會計人員專門管理醫(yī)保住院對賬、應收賬款、出院結(jié)算等業(yè)務。②財務部門應對醫(yī)保患者應收賬款依照會計核算年度、醫(yī)保險種、經(jīng)辦機構(gòu)，設計明細的二級、三級、四級會計科目，以靈活應對每一種醫(yī)保險種、每一個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的具體結(jié)算方法，并且還有利于及時更正與查詢各醫(yī)保險種、各年度應支付的準確費用，否則極易因時間過長、業(yè)務量過大而導致漏賬情況的出現(xiàn)。

（二）制定單病種治療的管理方案

醫(yī)師在診治住院病人需按單病種實施臨床路徑治療方案的情況，治療過程需要一個多環(huán)節(jié)密切配合、相互銜接的系統(tǒng)過程，為高質(zhì)量提供診療服務及踐行醫(yī)保利民惠民的政策，醫(yī)院必須制定科學而合理的單病種治療管理方案，重視對單病種診療成本的精準核算。在實際操作中，應做好以下幾點：①醫(yī)院應依照臨床路徑合理制定單病種治療方案，涵蓋住院時間、住院費用標準、治療方式、檢查項目等。②依照診療流程及各個治療環(huán)節(jié)的成本，將單病種包干成本分解到各個相關(guān)科室，并提供給這些科室具體的收費標準，以合理保證臨床路徑治療療效、成本與住院醫(yī)療費之間的關(guān)系，確保會計確認收入的準確性。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平措施

第一醫(yī)院醫(yī)保管理部門應積極組織財務管理人員全面的學習最新醫(yī)療保險政策，依據(jù)財務人員的實際情況制定合理的培訓計劃，并以制度形式強制落實。為激勵財務人員深入學習醫(yī)保政策，醫(yī)院應將其學習情況與專業(yè)崗位考核掛鉤。第二，醫(yī)院醫(yī)保管理部門人員應不斷提升自己的業(yè)務能力，其自身應具有較高的學習意識，積極學習現(xiàn)行的醫(yī)保政策及財務管理知識，保持與各臨床、醫(yī)技、賬務科室暢通的信息溝。在年初將醫(yī)保核予總額包干數(shù)根據(jù)臨床科室的業(yè)務量、年度預算、成本核算的情況進行分配。在此基礎(chǔ)上制定一個合理總額包干數(shù)分配標準，并持續(xù)跟蹤各臨床科室業(yè)務收入與包干金額分配的進度，根據(jù)年度預算數(shù)，成本核算之間的關(guān)系，對臨床科室及醫(yī)技科室進行評價，及時反饋評價信息，從而可以控制個別醫(yī)師過度檢查，過度治療的行為，達到控制醫(yī)療費用過快增長，節(jié)約醫(yī)療成本，促使醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用與醫(yī)保包干金額之間能保持一個合理增長幅度，另一方面可以進一步提高財務確認收入的準確性。第三醫(yī)院醫(yī)保部門要加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的充分溝通。醫(yī)院醫(yī)保部門要結(jié)合實際工作，積極主動地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獻計獻策，就醫(yī)院管理中存在的問題進行溝通，若醫(yī)院遇有特殊情況，年度內(nèi)發(fā)生較大突發(fā)事件，市場價格大幅度變動等，對醫(yī)療費用影響較大，應及時反映，對年度包干數(shù)在協(xié)商的基礎(chǔ)上申請適當調(diào)整增加，目的是為了防止因醫(yī)保補償高度不足影響醫(yī)護人員的積極性，防止降低服務，治療不足，推諉患者，醫(yī)院醫(yī)保部門要努力營造“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”共贏局面。（作者單位為保山市第三人民醫(yī)院）