探求經(jīng)方體系藥量原貌，建立經(jīng)方藥量國際標準

摘要 經(jīng)方被歷代醫(yī)家所推崇，是治療急癥、重癥及疑難雜癥的有效方法。然而，目前國內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院能用中醫(yī)治療急癥、重癥的很少，多為中西醫(yī)結(jié)合，不能突出中醫(yī)治療急癥、重癥的特色。雖原因多種，但其最主要的原因是：經(jīng)方的藥物用量問題。有鑒于此，筆者結(jié)合自己學習中醫(yī)藥及臨證40余年體會，提出要發(fā)揮中醫(yī)藥治療急癥、重癥及疑難雜癥的特色，探求經(jīng)方體系藥量的原貌，建立經(jīng)方藥物用量的國際標準。結(jié)論：適宜的劑量是中醫(yī)經(jīng)方臨床療效尤其治療一些危急重癥獲得可靠療效的保證。現(xiàn)今中國中醫(yī)藥藥典對于中醫(yī)飲片臨床使用劑量的限定嚴重限制了中醫(yī)經(jīng)方的合理有效使用，應當予以研究進行切合臨床實際的調(diào)整，才能有助于促進中醫(yī)經(jīng)方的健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞 經(jīng)方藥量；國際標準

Abstract Classical formulae are regarded as the effective method to treat the acute，severe and complex diseases.But nowadays，Chinese medicine practioners seldom use Chinese medicine classical formulae to treat the acute and severe diseases.Most of the cases were treated with integrated Chinese medicine and western medicine，which covers Chinese medicine′s advantages in treating acute and severe diseases.Among the many reasons，the most prominent one is the dosage.Therefore，the author put up the issue of utilizing the characteristics of Chinese medicine to treat acute，severe and complex diseases，to explore the original dosages of the “classical formulae” system and thus establish an international standard for classical formula dosages，based on the study of Chinese medicine with over 40 years of clinical experience.Conclusion：Appropriate dosage is the way to get clinical curative effect of Chinese medicine especially for severe and acute diseases.Nowadays，in China′s Chinese medicine pharmacopoeia，the limitation on dose used in clinical practice has greatly restricted the reasonable and effective use of Chinese medicine.Therefore，adjusting dose according to clinical circumstances can make way for Chinese medicine′s healthy development.

Key Words Classical formula dosage； International standard

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.034

近年來網(wǎng)絡平臺發(fā)展迅速，筆者亦經(jīng)常通過信箱或微信為國內(nèi)的親朋好友開方。常遇到“量太大，藥房不給抓藥”“需要紅處方”等情況，反復思之而執(zhí)己一得，遂成下文。是否得當，望同道賜教。

1 古今經(jīng)方藥量的換算及當今應用狀況

1.1 古今經(jīng)方藥量的換算 目前我國對古今度量單位換算說法不一，比較權(quán)威的有以下幾種：高等醫(yī)學院校中醫(yī)教材《方劑學》在“古今藥量考證”一節(jié)中說：漢代“一兩約合現(xiàn)代的9 g（三錢），一尺約合六寸九分，一斗約合二升，一升水約合二合（200 mL）”。又說：“古方一劑等于現(xiàn)在的三劑藥，如直接折算，可按一兩約合3 g（一錢）計算”[1]。中醫(yī)研究院編《傷寒論語譯》《金匱要略語譯》云：秦漢一兩為今之6.69 g。江蘇新醫(yī)學院編經(jīng)方藥量附篇《中華人民共和國藥典》[2]（以下簡稱《藥典》）據(jù)吳承洛《中國度量衡史》[3]記載謂東漢一兩折為今13.92 g。范文瀾《中國通史簡編》、國家計量總局編《中國古代度量衡圖集》均記載漢代一兩為今之15.6 g。1981年我國考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”，并以此推出古方劑量，漢代一兩為今之15.625 g，一斤為250 g。

1.2 當今應用經(jīng)方藥量的狀況 近年研究經(jīng)方藥量的學者不少，僅舉北京中醫(yī)藥大學的研究生論文，就有不同的研究結(jié)果。首先該校博士郭明章的《仲景方用藥劑量古今折算及配伍比例的研究》，屬于國家科技支撐計劃中醫(yī)藥項目課題的一部分。研究方法及操作技術(shù)：1）應用問卷調(diào)查法以完善研究方案；2）應用文獻研究對歷代醫(yī)家的觀點和東漢度量衡[4]進行考證，并對相關(guān)藥物的古今差異進行了全面考證，為實物測量藥物的選取提供依據(jù)；3）通過實物測量對仲景方中非重量計量單位的藥物劑量進行研究；4）在以上各研究方法中結(jié)合統(tǒng)計學方法進行綜合研究；5）建立仲景方基礎數(shù)據(jù)庫和設計相應統(tǒng)計軟件以方便對仲景方用藥劑量折算和配伍比例做進一步分析研究[5]。研究考證的結(jié)果：支持李時珍的“古之一兩，今用一錢可也”的折算觀點。再就是該校碩士仇菲的《以中醫(yī)經(jīng)驗文獻挖掘分析為基礎的經(jīng)方臨床用量策略研究》方法及結(jié)果：通過近10年中醫(yī)經(jīng)驗文獻研究、驗案的分析以及導師仝小林教授在臨床應用經(jīng)方時個性化的驗案總結(jié)，得出臨床用之有效的用量策略。對經(jīng)方本源劑量1兩約等于15 g加以肯定。筆者同意后者的研究結(jié)論。

誠然，藥量是影響臨床療效的關(guān)鍵所在，如何用量成為眾多醫(yī)者關(guān)心的話題。現(xiàn)實情況是，能采用經(jīng)方藥量者只是少數(shù)醫(yī)家。擅用經(jīng)方的老前輩年事已高，多在80歲以上，且逐年減少，中醫(yī)經(jīng)方應用現(xiàn)狀令人擔憂。有學者認為：“不少中醫(yī)大學生走出校門后就對中醫(yī)喪失信心而改從西醫(yī)。青年中醫(yī)不敢用經(jīng)方，用西醫(yī)的觀點套用中藥，見急癥、重癥避之唯恐不及。大部分中醫(yī)院放棄了急癥陣地，連中醫(yī)研究院的病床上也吊滿了輸液瓶”[6]。凡此種種，令人觸目驚心。筆者認為：上訴狀況非青年中醫(yī)之過也。正如《思考中醫(yī)》[7]的作者劉力紅所說：“你按東漢的劑量治好一千個人沒你的事，但只要有一個人出了問題，那你吃不了兜著走，你就要變胡萬林。為什么呢？因為藥典不支持你，你沒有法律依據(jù)”。所以筆者認為，只有從完善和修訂藥典入手，才能從根本上解決問題。建議國家中醫(yī)藥管理局、世界中聯(lián)等單位組織中醫(yī)藥專家、學者，根據(jù)經(jīng)典理論和臨證經(jīng)驗立項研究，修改教材和《藥典》之藥量標準。此乃當務之急，也是我們繼承、發(fā)揚經(jīng)典學說的最重要環(huán)節(jié)。

以麻黃湯為例：《傷寒論》麻黃去節(jié)3兩、桂枝2兩、杏仁去皮尖70個、甘草炙1兩。按照全國統(tǒng)編教材把《傷寒論》中藥物的一兩規(guī)定為現(xiàn)今度量衡的3 g。這樣麻黃湯中幾味的量為：9 g、6 g、6 g、3 g。《中國2010版藥典中藥規(guī)定用量》中麻黃2～10 g。用這樣的教材教出來的醫(yī)生，再加上《藥典》的束縛，怎么能運用中醫(yī)湯液（除了針灸）治療急癥、重癥呢？只能把急癥、重癥患者推給西醫(yī)了。所以當今經(jīng)方大家黃煌教授也提出了問題：“我用經(jīng)方，常有很多困惑。經(jīng)方的用量是第一惑。先說說絕對劑量。《傷寒論》原方一兩等于當今幾克？一升等于現(xiàn)在多少毫升？如果按一兩等于3 g換算，則桂枝湯中桂枝僅9 g，似乎量過小，如何能夠分3次服用的？但如果按一兩等于15.625 g換算，又與習慣用量相差極大，比如，黃連阿膠湯黃連四兩，60 g黃連的藥液患者能否下咽？大青龍湯麻黃達六兩，近百克的麻黃煎湯下肚，患者將是何種反應？就是患者肯服，但由于用量遠遠大于《藥典》的規(guī)定，其法律風險如何規(guī)避？”[8]。

筆者亦有同感，最大的困惑是開出了藥方，在國內(nèi)的藥房抓不出藥來。在中國中醫(yī)藥法案出臺前的關(guān)鍵時候，我們呼吁修改《藥典》中藥的用量。

2 探求經(jīng)方體系藥量的原貌

2.1 從經(jīng)典入手 《傷寒論》自序云：“建安紀年以來，猶未十載，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。傷寒的特點，發(fā)病急，傳變速，故仲景立方劑量大，藥簡、力專、效宏，方能阻斷病勢傳變，挽救危亡。然而，明代迄今，醫(yī)家根據(jù)“古之一兩今之一錢”的臆斷，使用經(jīng)方的十分之一，且襲至今，懸殊太大，計量過輕，不堪大任。大違仲景立方本義與用藥原貌，嚴重影響了經(jīng)方臨證效用的發(fā)揮，阻礙了仲景學說的繼承與發(fā)展[9]。

2.1.1 君臣佐使 層次分明 恢復經(jīng)方體系藥量的原貌，要從經(jīng)典入手。仲景組方充分體現(xiàn)了君臣佐使的含義。君臣佐使的概念最早由《素問·至真要大論》提出：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也”屬于醫(yī)經(jīng)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》對君臣佐使如此詳細的描述，被定為經(jīng)方組方之理論根據(jù)。仲景經(jīng)方君臣佐使層次分明，充分體現(xiàn)了藥簡、量大、力專、效宏的臨證特色。

方劑能否治病，除了辨證準確，恰中病機，掌握君臣佐使，配伍精當，之后便是特定的劑量。以四逆湯應用為例：四逆湯是回陽救逆，起死回生的代表方劑。原方為生附子一枚，（去皮破八片），干姜一兩半，炙甘草二兩；按古今折算（一兩等于15.625 g），則四逆湯劑量是制附子60 g（生附子一枚20～30 g，生附子效力是制附子兩倍），干姜23 g，炙甘草31 g；而教材四逆湯劑量為：附子5～10 g，干姜6～9 g，炙甘草6 g。以這樣的輕量之劑，要救生死于頃刻，誠然難矣！無怪乎國內(nèi)中醫(yī)院治療心力衰竭等急重癥需要中西醫(yī)結(jié)合。用這樣的輕量之劑必然會丟掉中醫(yī)治療急重癥的陣地，也失去了仲景的學術(shù)特色[10]。

觀今人之用方，以藥量輕、藥味數(shù)量多為普遍，有的方子多達20～30味。很難突出君臣佐使，君藥多了則無君藥，所以臨證療效就會大打折扣。

2.1.2 隨機應變 經(jīng)方活用 仲景經(jīng)方除了君臣佐使的層次分明、藥量大、藥力專等特色外，根據(jù)病機轉(zhuǎn)化，在煎藥方法及服藥時間等方面亦非常靈活。如仲景在桂枝湯后注強調(diào)：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。…若不汗出，乃服至二三劑。”可見仲景用方隨機應變，并非象當今之醫(yī)者給患者處方：3劑、5劑、7劑，回家服完再來！

在煎藥方面，仲景亦精心備至，如葛根湯服法強調(diào)：“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。”現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，多以機器代煎中藥，其先煎、后下常被忽視。更鮮有處方上標有如葛根湯方后注“先煮麻黃、葛根，去白沫”者。因此，在繼承仲景經(jīng)方用量的同時，不可忽視在服藥時間、藥量的增減及煮藥方法等細節(jié)。應當隨著病機的轉(zhuǎn)變，靈活變通，才能發(fā)揮經(jīng)方的療效。

2.2 從臨證中求之

中醫(yī)不傳之秘，在于劑量。經(jīng)方推廣之關(guān)鍵，也在劑量。對于經(jīng)方劑量問題，我們必須要重視經(jīng)典原文，這些古代的經(jīng)驗和規(guī)范，是我們開展研究的原始憑據(jù)，這是基礎，同時更要通過廣大經(jīng)方實踐者從臨證中求之。

2.2.1 前輩的經(jīng)驗 對于經(jīng)方藥量，上海柯雪帆教授考證：《傷寒論》一兩等于當今15.625 g，并在臨證應用中得到驗證。如柯老用四逆湯加味救治心力衰竭危癥，重癥，一劑用附子達200 g，一晝夜按時服藥3劑，附子達500 g以上，收到了滿意效果[4]。筆者的導師御醫(yī)傳人馬驥教授和國醫(yī)大師張琪教授，他們都擅用經(jīng)方辨治急癥、重癥和疑難雜癥。還有長春已故國醫(yī)大師任繼學教授等，這些老中醫(yī)對仲景經(jīng)方運用靈活，藝高膽大，得心應手，療效卓著。遺憾的是這些老前輩健在的很少了。已故李可老先生是當代中醫(yī)臨床大家，有膽有識，擅長用經(jīng)方治療危重病和疑難病。李老一語道破后世藥物用量輕的原因，他說：“自秦漢以降中醫(yī)就逐漸沒落，后世腐儒庸醫(yī)心虛膽怯，根本不敢用麻黃、附子、細辛，稱之為虎狼藥。而急重癥非虎狼藥不可”[11]。

2.2.2 筆者誤打誤撞之啟發(fā) 1985年3月，病房一床的錢某是外縣財政局的領(lǐng)導，患腎病，他的老伴（53歲）護理他。有一天我值夜班，錢夫人說：“看到病房的患者包括我丈夫治療的效果都很好，您能給我也開個方嗎？”遂為其四診。患喘疾5年，靠服用氨茶堿及哮喘噴霧劑維持。到樓下打開水，上3層樓至少要歇息4～5次。刻診：時至冬春交界之季，喘證加重，形體胖，面虛浮，口唇暗，動則氣喘，額頭汗出，咳嗽痰白清稀，胸脅脹痛，二便正常，舌質(zhì)暗，苔白滑，脈滑數(shù)。辨證為素有痰飲外感寒邪而至喘疾加重。方用小青龍湯加減：麻黃15 g，白芍15 g、干姜15 g、桂枝15 g、生半夏20 g、五味子10 g、細辛5 g、炒枳殼10 g、炙甘草15 g，3劑水煎服，1劑/d，分2次溫服。記得是周五早晨護士就把方子送到中藥局了，加急處方煎藥室當天晚上就會把煎好的湯藥送到病房。待我周一到病房見到錢夫人，她興高采烈，面浮已消，謂：“上下樓輕松多了，不用歇氣了，昨日還走路去了動力區(qū)菜市場（來回約3～4 km），買了黃瓜和水蘿卜。遺憾的是煎藥室只送來一劑藥！”于是我打電話給煎藥室，曰：“3劑藥煎好后裝在1個輸液瓶（500 mL）”。即詢問患者，曰：“一瓶量多，我就分3次喝了，因為第2天還會送藥。哪知道等也沒來！”我恍然大悟！這次誤服，正好符合仲景小青龍湯藥物的用量（接近漢代一兩為今之15，625 g）；麻黃45 g、生半夏60 g、細辛15 g（打破細辛不過錢的禁忌）。而且也符合仲景“煮取三升、去渣、溫服一升”的服藥時間與一日的有效量，無怪乎其效果之奇！從那以后，對于哮喘證、外感發(fā)熱、水腫病及過敏癥等病證，只要辨證準確，放膽應用麻黃25～75 g，從未出現(xiàn)不良反應，且療效滿意。尤其是對于外感高熱等急癥，往往是“一劑知，二劑愈”。需要強調(diào)的是：隨機活法，中病即止。正如《傷寒論》38條謂：“一服汗者，停后服”（剩下的藥棄之）。

3 驗案舉隅

3.1 外感傷寒高熱案 2006年2月曾治布達佩斯衛(wèi)生局某領(lǐng)導，男，57歲。本來他答應參加我們中醫(yī)藥學會舉辦的春節(jié)聯(lián)誼會，前一天下午來電話，說他發(fā)高燒，不能參加次日的活動了。我告訴他有厲害的湯藥快愈的方法，他表示愿意一試，還詼諧地說：“要看看到底是他厲害還是湯藥厲害？”。于是我?guī)巷嬈▎伟?qū)車至其舍。見其臥床厚被，面色晦滯。謂：感冒2 d，發(fā)熱惡寒，熱達39.5 ℃。無汗煩躁，頭痛劇烈，全身關(guān)節(jié)痛，小便量少，2 d未大便。査所見：額捫之灼熱，腹平軟，舌暗紅苔白，脈浮滑緊。其平素體健，出門送客，穿衣太少，感寒為病。辨證為外感風寒，入里化熱。遂配大青龍湯加葛根1劑：麻黃50 g、桂枝25 g、杏仁15 g、生石膏50 g、葛根20 g、生姜30 g、大棗12枚。我親自為其如法煎藥，囑分3次服。看著他喝了第一遍藥，并囑：如不汗出，4 h后可再服。次日，他西服革履來參加我們舉辦的活動，并豎起大拇指說：“中藥真好，比抗生素還厲害！服第二遍藥后，汗出象馬一樣（匈俗語），然后就痊愈了！”

3.2 濕濁中阻嘔吐案 某男，71歲。病史：患慢性腎炎2年余。2014年4月21日，由于病情突然加重，惡心嘔吐，而住進哈爾濱市某醫(yī)院。患者連續(xù)10余天不能進食，靠輸液維持。用止吐西藥無效。4月27日，其親屬來微信索方，傳來臨床資料：面色萎黃無華，形體消廋，乏力至極，氣短懶言，嘔吐不止，下肢輕度水腫，大便稀少，小便清少，舌淡苔白滑而厚，脈象沉滑少力。實驗室檢查：血肌酐572.5 μmol/L，尿素氮32.94 mmol/L，血紅蛋白74 g/L，尿蛋白+++，血壓165/100 mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，慢性腎衰竭。本人辨證為脾腎虛損，濕毒內(nèi)蘊，中焦受阻，升降失常，本虛標實。當宜急治其標，以燥濕降逆、和胃止嘔為法。方用小半夏湯合半夏瀉心湯加減：生半夏50 g、生姜45 g、茯苓35 g、黃連15 g、黃芩25 g、黨參25 g、干姜30 g、炙甘草25 g、大棗12枚（擘）。1劑，水煎分3次溫服。來微信告知：生半夏量太大，跑了幾個藥店，無奈只能以制半夏代之。患者服了3劑，嘔吐止。后以培補脾腎兼以化濕降濁法，方用黎明腎氣湯加減[12]，調(diào)理半年余，癥狀明顯減輕，體力增強，飲食尚可，腿腫已消，時有腰酸乏力，尿化驗：尿蛋白+～++，血生化：血肌酐352.61 μmol/L，尿素氮19.06 mmol/L，血紅蛋白92 g/L。隨訪至今，癥情穩(wěn)定，生活已能自理。

按：案例一患者平素平身體健康，外出送客，不慎感寒，不汗出而煩躁，頭痛關(guān)節(jié)痛。為偶感風寒，陽氣內(nèi)郁，經(jīng)氣不暢，郁而發(fā)熱。故用大青龍湯加葛根發(fā)汗之駿劑，重用麻黃、石膏各50 g。龍行雨施，汗出郁解，服三分之二劑而愈。案例二患者為慢性腎功衰竭，當下病機之要為濕濁中阻，升降失常，胃氣上逆，嘔吐不食。本虛標實，急則治標，以調(diào)和脾胃，恢復升降為法。方用小半夏湯合半夏瀉心湯加減。小半夏湯是治嘔之良方，半夏辛溫滌痰燥濕，降逆止嘔。生姜辛散，溫中降逆。二藥配伍，溫中化飲，降逆止嘔。合半夏瀉心湯辛開苦降，故藥后濕濁得化，胃氣得降，脾氣復升而嘔吐止。繼以調(diào)理脾腎而使腎功恢復。

4 結(jié)論

適宜的劑量是中醫(yī)經(jīng)方臨床療效尤其治療一些危急重癥獲得可靠療效的保證。現(xiàn)今中國中醫(yī)藥藥典對于中醫(yī)飲片臨床使用劑量的限定嚴重限制了中醫(yī)經(jīng)方的合理有效使用，應當予以研究進行切合臨床實際的調(diào)整，才能有助于促進中醫(yī)經(jīng)方的健康發(fā)展。

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