對中醫學“因地制宜”治療原則的探討和分析

蔡明財 嚴雪梅 呂偉鳳 樊柄杰 孔煜榮 郭霞珍

摘要 “因地制宜”治療原則是依據地方環境不同，人們的生活環境、風俗習慣也各有所異，而生活在不同區域的人在發病方面也各有不同，在治療上也各有所異的基本特點，提出的一個治療原則。此原則強調地理環境與人體發病治療存在同一性，因此，深入探討“因地制宜”治則的理論內涵，以及在臨床診治中的作用和意義，對中醫學獨特的治療學體系形成的指導作用，提供理論依據；為中醫學走向世界，為世界醫學科學的發展貢獻力量。

關鍵詞 異法方宜；因地制宜；地域；治療原則

Abstract “Treatment based on local conditions” originally means that peoples′ living environment and customs vary due to different locations.People living in different places can have different diseases and characteristics in treatment.This principle emphasizes the coordination of treatment and patients′ living environment.Therefore，it is significant to discuss the theory′s connotation in clinical diagnosis and treatment，so as to provide theoretical and guiding rules for the unique therapeutic system of Chinese medicine and its globalization.

Key Words Different method is suitable； Treatment based on local conditions；Regions； Treatment principles

中圖分類號：R221文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.009

根據文獻記載，中國早在商代便發現了地域與疾病的發生具有一定的規律[1]，《大戴禮記·易本命》中提到：“堅土之人肥，虛土之人大”等，指出由于土質的不同，人體存在“肥、大”等差異。在《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）成書時，對此也已經有了相對成熟的理論與看法，并在書中設有《素問·異法方宜論》專篇，討論和分析地域與疾病發生發展的關系?？梢娭袊鴮膊“l生與地域之間存在相關性的研究起步之早，中國疆域遼闊，氣候環境多樣，為此重視疾病發生的地域性差異對于疾病的防治具有重要的意義。近些年來，隨著中醫學的發展和臨床治療的顯著成效，中醫藥學受到了越來越多的國家與地區的重視與關注，臨床實踐證明要保證療效，必須要注意患者所在的地方與區域。因此，對中醫學所強調的“因地制宜”治療原則進行研究，具有十分重要的理論意義和應用價值。

1 “因地制宜”治療原則的理論探源

因地制宜的思想源遠流長，該思想與中醫學不斷交融，在臨床疾病的治療中得到了廣泛的運用。古今醫家在臨床治療時，或有意識或無意識地都會運用到因地制宜的思想，也有的稱之為“因地施治”。

1.1 異法方宜“因地制宜”治療法則的起源 《內經》是“醫家之宗”，較早就記載了因地制宜思想在治療中的運用，為后世醫家的臨證施治提供了理論指導。

《內經》認為自然界有三陰三陽六氣和五行之氣的變化，人體也有三陰三陽六經之氣和五臟之氣的運動，而自然氣候的變化，關系于三陰三陽六氣和五行之氣的運動，人體生理活動和病理變化，取決于六經之氣和五臟之氣的協調。同時還認為人體的生命活動與自然變化存在同一性。自然界陰陽五行之氣的運動，與人體五臟六經之氣的運動，相互收受通應。正如《靈樞·歲露》篇說：“人與天地相參也，與日月相應也。”據此《內經》把人體的臟腑組織與自然事物的變化密切聯系起來，形成“天人相應”的整體論思想。

綜合《內經》各篇有關內容的論述來看，它反映出構成人體的各種臟器組織，并不是雜亂無章地湊合，是按其功能活動上一定的規律，一定的層次進行著聯系，形成以五臟為主體的5個功能活動系統。該系統既通過五者之間縱橫2個方面進行著協調聯系，維持整體性的生命活動，又通過與自然界五時（春、夏、長夏、秋、冬）、五方五域（東、西、南、北、中）五氣等的聯系，從而使機體保持著相對的穩態[2]?；钪娜梭w，也是一個運動變化著的整體，其生理變化與自然氣候、地理環境的變化存在同步相協的規律，一旦兩者不相協調就可以發生病理變化，同時其病理變化在受到氣候、地理環境的影響時可產生變異，中醫在對患者疾病的診療中尤其重視這一規律。在《內經》中就設立專篇《異法方宜論》進行討論，為中醫學“因地制宜”治療法則的建立，奠定了理論基礎。依據《內經·素問》的第十二篇《異法方宜論》記載，文章由“黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也?！遍_篇，此以“地勢使然也”精辟地告知我們，即使是同一種病，由于患者所處的地理方域不同治法也就不同，這一施治理論也成為中醫學“因地制宜”治療法則的起源。該文還從地理方域不同，與其相關的氣候、物產、當地居民的生活飲食習慣、常見病以及常用的治療方法等方面并做了詳細的分析。依據經文總結如下。見表1。

可見《內經》在《素問·異法方宜論》中明確指出由于地理環境對水土氣候、生活習俗的影響，不同地域的居民，各有其生理特點，因而在疾病和病理上也表現相當大的差異，所以治療必須根據地理環境的差異，采取不同的治療方法，所謂五方居民之病“雜合以治，各得其所宜”，就體現了這種精神。《素問·五常政大論》也說：“西北之氣，散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也，假者反之?！边@是說：西北地區的人皮膚腠理致密，吃熱性食物多，常用的治療方法—宜散宜寒；東南地區的人皮膚腠理疏松，吃寒涼食物多，用的治療方法——宜收宜溫，所謂同病異治。所以說外在寒內在熱，治宜清內熱和熱湯浸漬散外寒；外在熱內在寒，治宜溫內寒，加強精氣的內守，治療當與天地之氣的特點相符合，可以使病治愈，如出現假寒假熱的現象，可用相反的方法。西北、東南之地理環境不同，即使是同一個病治法上也有差異?！秲冉洝范嗵幍恼撌?，已經體現出“因地制宜”的思想內涵，即強調自然環境可以直接影響人體的生理、病理?！耙虻刂埔恕敝蝿t的理論基礎是“天人相應”，主要體現的是地理環境對疾病防治的影響，所以說“因地制宜”的治療原則成形于《內經》。

1.2 異法方宜“因地制宜”治療法則建立的基礎 大量的臨證辨證治療都說明氣候變化、疾病的發生與變化、身體的功能狀況，都是決定遣方用藥的重要因素與治療直接相關，古代醫家認為這些因素與地方區域間有著密切的關系[3]。這一思想集中體現在《素問·異法方宜論》文中，繼后也成為后世“因地制宜”治療法則建立的基礎。

《素問·異法方宜論》首先提出“東方之域，天地之所始生也。魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食。魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理。其病皆為癰瘍，其治宜砭石。故砭石者，亦從東方來。”即東方的地理環境，是天地之氣生發之處，依傍大海而盛產魚鹽，那里的居民偏嗜魚肉和咸味之品，魚肉使人產生內熱，咸味則能勝血，因此，當地百姓身體特點是膚色黑而腠理疏松，多發癰瘍類疾病，治療用具以砭石為主。因此，砭石是由東方發明的。

經文又論“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內，其治宜毒藥。故毒藥者亦從西方來。”這是說，西方的地理環境為多沙石而少樹木，是天地之氣收斂沉降，氣候特點為干燥多風，其居民多依山而穴居，穿粗布衣衫，身體因食用肉類食品而強壯，外來邪氣難以侵犯人體，以內傷病為多，故治療上經常運用湯劑類。因此，用湯藥源自西方。

經文指出“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦從北方來。”這是說，北方為天地陽氣閉藏之處，地勢高氣候寒冷，當地居民習慣于游牧生活，喜食乳品，患病多為臟氣寒冷的腹部脹滿，治療需用艾灸類的方法。因此，艾灸源自北方。

經文又言“南方者，天地所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針。故九針者，亦從南方來。”這是說，南方的地理環境是陽氣旺盛，地勢低下，水多土地松軟，濕熱之氣并重，常有霧露聚集。當地居民喜歡食用酸腐的食物，身體特點為腠理疏松，病以筋脈拘急和痹證多見，治療以針刺為主。故九針一類的治療方法源自南方。

經文中“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱。其治宜導引按蹻，故導引按蹻者，亦從中央出也。”中央指黃河中下游地區，氣候潮濕，土地肥沃，物產豐富，當地居民食用的食物種類較多，生活條件優越，少勞作，患病多為肢體無力的痿證，或氣血不通的厥證，或者是寒熱病，治療需用導引按摩之類的方法。所以導引按摩類的治療方法是源自中原這一帶。分析上述經文，可知古代醫家從發病學角度分析了確立“異法方宜”思想的依據。

第一是認為氣候變化與地理方域相關?！秲冉洝氛J為，人與自然息息相關，如《素問·六節藏象論》所說：“天食人以五氣，地食人以五味”；《靈樞·邪客》說：“人與天地相應”。不同的地理方域有不同的氣候特點。正如前述[4]：東方“天地之所始生也?！I傍水?！闭f明氣候溫暖濕潤；西方“天地之所收引也，……水土剛強”說明氣候干燥；北方“天地所閉藏之域也?！L寒冰冽”說明氣候寒冷；南方“天地所長養，陽之所盛處也?！F露之所聚也?！闭f明氣候濕熱交蒸；中原地帶“地平以濕，天地所以生萬物也眾?！闭f明氣候適宜，多種動植物生長于此。再如《素問·五常政大論》也有同樣的記載：“陰陽之氣，高下之理，太少之異也?！薄皷|南方，陽也，陽者其精降于下，故右熱而左溫。西北方，陰也，陰者其精奉于上，故左寒而右涼。是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱”。上述經文指出人類生活的地理環境有高下、寒溫的不同變化，這些變化影響陰陽之氣的運行，也就成為地區性氣候不同的主要因素，同時也成為直接和間接影響人體生命的重要外部因素。

第二是人的身體功能狀況與地理方域相關。上述經文說明，不同區域的飲食習慣不同導致人的身體功能有差異。如言東方之人“其民食魚而嗜咸，……，故其民皆黑色疏理?！蔽鞣街恕捌涿癫灰露炙]，其民華食而脂肥”；北方之人“其民樂野處而乳?！?；南方之人“其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色?！敝醒胫恕捌涿袷畴s而不勞”。這些經文說明：不同的地理方域受到不同水土性質、氣候類型、生活條件、日常習慣的影響形成了不同的體質狀況[5]。日?？梢娫诟鼡Q居住環境時會出現身體的不適，俗稱為“水土不服”，這就是地理方域對人體身體功能狀況影響的體現，也是“因地制宜”治則建立的基礎。據此《內經》還認為人體壽夭與地理方域相關。所謂壽夭之“壽”，指人體的壽命，此指長壽；“夭”，指夭折，即短命，過早離世。人體壽命的長短決定于身體功能狀況，即強者壽，弱者夭，也可以說人的身體功能狀況的強弱受到地理方域的影響?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓f：“東南方，陽也，陽者其精降于下”“陽精所降其人夭”，這是說東南方域天氣炎熱，陰精容易被耗傷，所以壽命就短；“西北方，陰也，陰者其精奉于上”“陰精所奉其人壽”這是說西北方域天氣寒冷，陰精藏于內，不容易耗傷，所以壽命就長。文中還說“一州之氣生化壽夭不同，其故何也？岐伯曰：高下之理，地勢使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽氣治之，陽勝者先天，陰勝者后天，此地理之常，生化之道也。”這里從就是在相同的地方區域還存在著壽命長短不同的問題出發，進一步論述了地勢高下直接影響身體功能狀況。“帝曰：其有壽夭乎？岐伯曰：高者其氣壽，下者其氣夭”上述經文向我們表明：住在風清氣爽地域的人壽命較長，而地理方域潮濕陰暗，污濁不干凈，將會影響人體的健康，減短人的壽命。地理方域直接影響該地區的陰陽之氣升降運行而影響人體健康。

第三是人體發病與地理方域相關。地方病，這是我們經常提到的與患者所在地域有關的疾病，同理也說明地理方域影響發病。正如《異法方宜論》所言，東方之人“其病皆為癰瘍”；西方之人“其病生于內”；北方之人“臟寒生滿病”；南方之人“其病攣痹”；中央之人“故其病多痿厥寒熱”這段經文告訴我們：由于地區方域不同、飲食與生活習慣不同，所以人們的發病特點不同，地處東方的人易患癰瘍，地處北方的人容易生胃腸脹滿的疾病，地處西方的人易得內傷型疾病，地處南方的人易關節疼痛，地處中央的人易肢體痿軟無力，患虛寒、虛熱的病證。這些地域性突出的病變證實地理方域與疾病的發生密切相關。近代謝觀在《中國醫學源流論》中寫道：“地方病者，限于一方水土之病，而有一方治療之法，不盡通行于各地者也，《素問·異法方宜論》中早計及之。吾國地大物博，跨有寒溫熱三帶，面積之廣，等于歐洲。是以水土氣候，人民體質，各地不同，而全國醫家之用藥，遂亦各適其宜，而多殊異?！蹦壳把芯恳脖砻鳎骸皬默F代流行病學和地質學研究得知，地殼表面元素分布的不均一性，在一定程度上影響著世界各地區人類乃至所有生物的生長發育和生理、病理，使得一些疾病帶有強烈的地區性和地方性”[6]。

2 “因地制宜”治療原則的運用

從發病學的角度可知，氣候、水土、物產、風俗、飲食都可以成為發病的外部因素，同時也影響人的體質與臟腑功能狀況，也決定了發病中病理、病癥的差異，由此就出現“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈”的現象，其依據是“地勢使然也”可見中醫學針對地域環境與治則治法各有所宜的治療理念的運用源遠流長，目前仍然指導著臨床診治。

2.1 地理方域與疾病防治的相關性 在治法方面，《素問·寶命全形論》說：“若夫法則天地，隨應而動，和之者若響，隨之者若影”這是說治療疾病必須要注意氣候變化與地理環境，不同的治療方法與不同的地理環境相關。如《素問·異法方宜論》提出東方之人“其治宜砭石”；西方之人“其治宜毒藥”；北方之人“其治宜灸焫”；南方之人“其治宜微針”；中央之人“其治宜導引按蹻”，這就是告訴我們：后世的砭石、毒藥、灸焫、九針、導引、按蹻，不同治法的形成實際是與地理環境相關，這種治療理念一直受到歷代醫家的關注。比如在中國西北方宜用重劑，東南方宜用輕劑，據東晉陳延之《小品方》記載“凡用諸方欲隨土地所宜者。俱是治一冷病，共方用溫藥分兩多者，宜江西、江北；用溫藥分兩少者，宜江東，嶺南也。所以方有同說而異藥者，皆此之類也”，部分方藥“或先于嶺南服之得益，傳往淮北為治反害”[7]。對關節痹證的治療，在中國西北方多驅風寒，東南方多清濕熱。是因為西北風寒之邪盛，過盛的風寒侵襲人體，人易得風寒表證；表寒凝滯氣血日久，兼風濕之邪結聚肌膚筋骨，表現為寒痹證為多；東南方濕熱之邪盛，人易得濕溫證；濕溫凝滯氣血日久，結聚肌膚筋骨，則表現為濕熱痹為多[8]。又如江楊清治療胃脹痞滿也認為，北方患者多伴胃脘怕冷，受涼易誘發或加重，治療常用厚樸溫中湯、香砂二陳湯；南方氣候偏熱，體質多陰虛、濕熱，治宜辛苦泄痞，寒熱并用，或宣氣化濕、芳香淡滲、悅脾養胃，多用半夏瀉心湯、三仁湯、藿樸夏苓湯、七味白術湯、枳實消痞丸、胃苓湯、柴平湯等[9]。針對西北多寒濕內結為標，脾腎陽氣不足為本的現象，武權生治療婦科病時常用溫陽散寒驅濕的治法[10]。對此清代張璐解釋道：“西北之人，慣拒風寒，素食煤火，外內堅固。所以脈多沉實，一切表里諸邪，不傷則已，傷之必重，非大汗大下，峻用重劑，不能克應。滇粵之人，恒受瘴熱，慣食檳榔，表里疏豁，所以脈多微數，按之少實，縱有風寒，只宜清解，不得輕用發散，以表藥性皆上升橫散，觸動瘴氣，發熱漫無止期，不至津枯血竭不已也”[11]。張璐的解釋合情合理符合臨床實踐，是南北方治療差異的經典解釋。

2.2 地理方域與用藥的相關性 在用藥方面，《素問·五常政大論》說：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也，假者反之?！闭f明西北之地“氣寒氣涼”人們多因寒邪外束而熱郁于內，故治療宜“散而寒之”，東南之地，“氣溫氣熱”，人們多因陽氣外泄而內生虛寒，故治療宜“收而溫之”。這也是不同地域醫家用藥特點形成的基礎。唐代孫思邈在《備急千金要方》也指出：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕??；關中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復”[12]。王燕昌以最常見的證候——表證為例，用具體方藥突出南北方用藥輕重的區別：“四方風土各異，人稟受亦殊。西北方人，冬月表邪無汗之證，須羌活、麻黃、荊芥、防風、蔥、姜之類，乃能發汗；若自汗之證，須白芍、桂枝、黃芪等藥止之；若有積滯、內熱、便閉等證，須芒硝、大黃、枳實、厚樸等乃能下之。東南方人，冬月表證無汗，但用紫蘇、薄荷，足以發汗，仍加白芍、烏梅、北沙參、甘草等味固其本；自汗之證，須白芍、北沙參、麥冬、浮小麥、生牡蠣、甘草等藥，止汗而兼固本；若內熱，但宜白芍、黃芩、麥冬、生地黃、知母、石斛等藥；若大便閉，但宜當歸、麻仁、蜂蜜、栝樓皮、山楂等藥；小便結，宜車前、蓄等藥；有積滯，宜枳、樸、楂、曲等藥”[13]。張錫純以單味藥麻黃的用量為例，強調北方用量宜重，南方用量宜輕的觀點：“如大江以南之人，其地氣候溫暖，人之生于其地者，其肌膚淺薄，麻黃至一錢即可出汗；至黃河南北，用麻黃約可以三錢為率；至東三省人，因生長于嚴寒之地，其肌膚頗強厚，須于三錢之外再將麻黃加重始能得汗，此因地也”[14]。因此，西北方人患痹證，宜用疏通、溫熱之藥，有如麻黃、烏頭、細辛、桂枝、防風之類。東南方人患痹證，宜用疏通、清涼之品，多選桑枝、桂枝、羌活、秦艽、蒼術、牛膝、威靈仙及藤類藥物。又如戴雙明醫師治療IgA腎病。他主張西北地區，以辛溫解表為主，選用羌、防、麻、桂等；而嶺南地區，多用清熱化濕之劑，若兼有風寒，也只用荊、防、姜、蘇，即便要用麻、桂，用量也偏小[15]。又針對南方多見濕熱及陰虛體質，駱繼杰教授對于需要溫腎陽的患者，常用淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂等替代附片、肉桂，以防止桂附溫燥傷陰或助熱。《醫學源流·五方異治論》結合地域特點及人體體質也指出：“西北地寒，當用溫熱之藥，然或有邪蘊于中，而內反甚熱，則辛寒為宜。東南地溫，當用清涼之品，然或有氣隨邪散，則易于亡陽，又當用辛溫為宜。至交廣之地，則汗出無度，亡陽尤易，附、桂為常用之品”[16]。另外還需注意，中藥多數來源于天然的動植物，由于不同地域土壤、氣候、光照、雨水等條件的不同，必然會影響動植物的生長發育，其功效主治也會因產地的不同而出現差異，這就是后世“道地藥材”觀念形成的基礎。

不僅處方用藥需要考慮南北方域、用藥輕重的問題，推拿療法也得因地制宜。高莉萍認為南方多濕熱，人體腠理多疏松，皮肉較潤澤，手法宜輕，通常南方各推拿流派，其手法多細膩柔和；北方多燥寒，人體腠理多致密，皮肉較粗糙，手法宜重，北方各推拿流派，其手法則多明快剛健[17]。總而言之，《內經》中大量的文獻說明地理方域對人體生理、病理，對疾病的防治和用藥產生巨大的影響，成為中醫學“因地制宜”治則的理論基礎。

3 小結與展望

中醫學“因地制宜”治療原則，明確強調地域環境的不同，可導致氣候特點、生活飲食習慣的不同；對人體生理影響也不同、常見的疾病有區別以及治則治法也各有所宜的治療理念。文中所舉的治法，如東方的砭石，西方的毒藥，北方的灸焫，南方的九針，中央的導引按蹻不同治法的形成和應用，就是因地制宜治療原則的具體體現。社會的發展，中醫藥走向世界，已成為必然之勢，深刻領會“因地制宜”治療原則的意義在當下更為重要。比如屬于熱帶雨林氣候區的國度新加坡，人們往往用“常年是夏，一雨成秋”來形容新加坡全年氣候炎熱且濕度大的特點。然而所見暑證，卻少有真正的陽暑，反是中醫所謂靜而得之的陰暑，這是因為新加坡屬于經濟發達的國家，一般的購物中心、辦公樓以及居家室內，甚至公交車和地鐵都裝有冷氣設備，因此，室內外溫差較大，多數人畏暑貪涼，恣食生冷，又長時間處在空調等寒涼的環境中所致，他們的關節痹證反而以寒濕痹為多。由此說明“因地制宜”之“地”內涵豐富，義理深奧，有待深入的研究與探討。

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