急性梗阻性化膿性膽管炎1例的護(hù)理

胥喆　黃小玲

[摘要]急性梗阻性化膿性膽管炎為，臨床常見(jiàn)膽管疾病，是由于膽管梗阻未能及時(shí)解除進(jìn)而引起細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病。其典型臨床表現(xiàn)除有急性膽管炎三聯(lián)征以外，還具有休克，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，如治療不及時(shí)，會(huì)給患者生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。正由于該病起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多，正確的臨床護(hù)理對(duì)于病人來(lái)說(shuō)十分重要，能協(xié)助醫(yī)生提高療效，幫助改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是病人得到早日康復(fù)的重要保證。

[關(guān)鍵詞]急性梗阻性化膿性膽管炎；護(hù)理

2015年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治1例急性化膿性梗阻性膽管炎的產(chǎn)后患者，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下：

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，36歲，平產(chǎn)后三月余，入院前5天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消炎處理后好轉(zhuǎn)，入院前1天凌晨，患者于上廁所時(shí)有頭暈，并突發(fā)暈厥1次，有數(shù)分鐘意識(shí)喪失，當(dāng)時(shí)患者有發(fā)熱，患者家屬遂將患者送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，測(cè)T：41℃，伴血壓不穩(wěn)，最低60/30mmHg，消炎、升壓等對(duì)癥處理，立即轉(zhuǎn)入我院急行ERCP及ENBD，術(shù)中見(jiàn)：膽總管最大徑約1.8cm，置入鼻膽管后有膿性膽汁流出，考慮急性化膿性梗阻性膽管炎，術(shù)后由于氧合不穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU治療。ICU期間鼻膽管持續(xù)引流膽汁，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)予抗感染、護(hù)胃、抑酸、升血小板、糾酸補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。患者入院后一直呈感染性休克狀態(tài)，補(bǔ)液及大劑量血管活性藥物維持血壓，急性腎損傷，代謝性酸中毒，持續(xù)無(wú)肝素CRRT替代治療，凝血功能差，維生素K1及輸血治療糾正凝血功能。氧合差，呼吸衰竭，呼吸機(jī)輔助通氣。患者期間白細(xì)胞異常增高。血液科會(huì)診后考慮感染后類(lèi)白細(xì)胞反應(yīng)，后傳普通病房，先后予泰能、舒普深抗感染，思美泰護(hù)肝治療。患者平產(chǎn)后三月，婦科會(huì)診予芒硝外敷回奶。1月27日凌晨突發(fā)意識(shí)障礙，急行頭顱CT，無(wú)明顯異常，原因不明，再次轉(zhuǎn)入ICU，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮泰能誘發(fā)癲癇發(fā)作，醫(yī)囑予停泰能，予抗癲癇治療，1月28日意識(shí)轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，予轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療。患者轉(zhuǎn)入普通病房后病情穩(wěn)定，于2月10日行ERCP，術(shù)中考慮取石困難，置入膽道支架，術(shù)后患者血淀粉酶正常，擇期再次手術(shù)。

2護(hù)理

2.1病情觀察

AOSC可導(dǎo)致感染性休克，應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每隔5-10min測(cè)量并記錄生病體征一次，開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗休克治療。由于AOSC多有高熱，所以還要密切觀察體溫變化，出現(xiàn)畏寒立即監(jiān)測(cè)體溫，伴寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖、吸氧，寒戰(zhàn)停止時(shí)給予物理降溫，如冰袋冷敷及溫水擦拭。當(dāng)病人體溫驟降大量出汗時(shí)，則要及時(shí)更換衣褲，保暖，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化，并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作。另外還要記好患者24小時(shí)出入量，及時(shí)關(guān)注患者檢驗(yàn)結(jié)果，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情記錄，同時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整好補(bǔ)液速度及數(shù)量，如需要大量補(bǔ)液時(shí)，要嚴(yán)密觀察心、肺、腎的情況，防止肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理

每日做好患者的口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理。由于患者長(zhǎng)期禁食，并且持續(xù)使用抗生素，口腔黏膜完整性容易受損，護(hù)士應(yīng)每日早晚給病人做好口腔清潔工作，指導(dǎo)家屬協(xié)助病人多漱口。此外患者有留置導(dǎo)尿管，應(yīng)做好會(huì)陰護(hù)理，觀察尿管是否通暢，是否滑脫，保持會(huì)陰清潔，避免因留置導(dǎo)尿管引起的感染。對(duì)于患者急診行ERCP及ENBD留置的鼻膽管，術(shù)后應(yīng)妥善固定鼻膽管，避免褶皺、壓迫導(dǎo)致膽汁引流不暢。還應(yīng)嚴(yán)密觀察鼻膽管引流出來(lái)液體的顏色、性質(zhì)、量，若引流出大量帶血性的液體則立即通知醫(yī)生，說(shuō)明腹腔內(nèi)可能有出血或者膽瘺。另外，還向家屬宣教留置鼻膽管的注意事項(xiàng)。

2.3并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.3.1癲癇護(hù)理

由于患者使用泰能抗炎后誘發(fā)癲癇，該病人癲癇發(fā)作以意識(shí)障礙為主，癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥位，頭偏向一側(cè)，迅速解開(kāi)患者衣領(lǐng)和褲帶，使用壓舌板放于上下牙齒之間，避免咬傷舌頭，不可強(qiáng)行按壓抽搐的身體，以免骨折。

2.3.2皮膚管理

患者由于住院時(shí)間長(zhǎng)，并且長(zhǎng)期處于昏睡狀態(tài)，不能自主活動(dòng)，為預(yù)防壓瘡的發(fā)生應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，對(duì)于容易發(fā)生壓瘡的部位做好皮膚保護(hù)，如尾骶部貼上泡沫敷貼，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上活動(dòng)及翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，保持床單位干凈、平整。護(hù)士加強(qiáng)巡視，每2h觀察患者受壓部位。

2.4產(chǎn)后護(hù)理

該患者為產(chǎn)后三個(gè)月，入院前未斷奶，入院后婦科會(huì)診予芒硝外敷回奶，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑協(xié)助患者回奶，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)乳房腫脹情況，觀察有無(wú)硬塊，避免乳腺炎的發(fā)生。

2.5心理護(hù)理

AOSC病人及家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不充分，知識(shí)缺乏，并且入院后病情一直十分危重，難免會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼的心情。因此護(hù)理人員正確疏導(dǎo)，用積極的方式向患者及家屬提供對(duì)病情有利的健康教育，多關(guān)心并安慰病人，與病人及家屬建立好相互信任的關(guān)系。

3小結(jié)

急性梗阻性化膿性膽管炎是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因，該病特點(diǎn)起病急、發(fā)展快，死亡率高，極易引起感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。所以正確的臨床護(hù)理是病人得到早日康復(fù)的重要保證。