PDCA循環管理在降低ICU氣管插管非計劃性拔管中的應用效果

梁冬霞　麥志暉　王映芹

[摘要]目的：探討PDCA循環管理模式在ICU病人氣管插管非計劃性拔管中的效果。方法：對運用PDCA管理前（2016年5月至2016年8月）ICU留置氣管插管的住院患者（對照組）進行質量回顧性分析；2016年9月至2016年12月ICU監護室留置氣管插管的住院患者為觀察組，應用PDCA循環模式進行全面質量管理，科室成立護理質量管理與持續改進小組，運用PDCA循環管理體系對ICU患者氣管插管非計劃性拔管事件進行調查分析，制定計劃、確定質量改進問題、實施、檢查、處理的管理循環。結果：PDCA循環管理模式實施后的ICU病人氣管插管非計劃性拔管發生率明顯低于實施前。結論：PDCA循環管理模式，有效降低ICU患者非計劃性拔管的發生率。

[關鍵詞]PDCA；非計劃性拔管ICU

非計劃性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管。UEX是一種護理意外，發生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。PDCA循環管理模式最早是由美國質量管理專家戴明最先提出的，因此這個循環管理模式又被稱為“戴明環”，PDCA分別指的是計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）和行動（Action）4個部分。PDCA循環管理為當前科學、高效的管理模式之一，PDCA管理模式在臨床護理的各項工作已廣泛應用，并效果明顯。UEX在各ICU均時有發生，故運用PDCA循環管理模式應用于ICU病房，以降低非計劃性氣管插管脫管例數，對于確保危重患者的安全，降低危重病人的死亡率，提高危重病人的護理質量，并取得良好效果。三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）指出：人工氣道時重癥患者呼吸路徑，一旦脫出可直接導致窒息并威脅生命，必須給予高度重視。由于后果嚴重，直接以發生的例數作為指標而不是發生率，是評價患者安全的重要指標。報告如下。

1資料與方法

1.1計劃

1.1.1問題

2015年在廣州市番禺中心醫院ICU住院患者中，氣管插管非計劃性拔管例數為10例。2016年（1月-8月）為15例，其中有4例需要重新插管，11（占78.6%）例不需要重新插管。

1.1.2原因分析

2016年重癥醫學科患者氣管插管非計劃性拔管15例發生時間A班為2例（13%），P班為2例（13%），N班為11例（74%），N班發生拔管例數最多，N班為科室人力資源薄弱時間段，而且所有拔管事件發生時，護士均不在患者身邊。

2016年重癥醫學科發生患者氣管插管非計劃性拔管事件科齡情況：1年以下有3例，1-2年有3例，3-4年有2例，5-6年有6例，6年以上有1例。5-6年科齡護士發生拔管最多，這個科齡段護士經驗較足，護理患者較得心應手，遇新收搶救有較多時間幫助他人從而忽略了自己所管患者的拔管傾向。

深入分析ICU患者氣管插管非計劃性拔管相關因素：

（1）使用呼吸機情況：5例有使用呼吸機，9例沒使用呼吸機。考慮與醫生拔管時機有關。

（2）患者煩躁情況：5例患者煩躁，9例患者沒煩躁。

（3）使用鎮靜情況：5例有使用鎮靜，9例沒使用鎮靜。考慮與醫生未合理使用鎮靜藥物有關。

（4）約束情況：13例有約束，1例沒約束。有約束的均掙脫約束帶拔管，與護士約束不規范有關。

（5）心理護理情況：13例有心理護理，1例沒有心理護理（麻醉未醒），可能與醫生護士心理護理不到位有關，見圖1。

確定主因：護士人力不足；評估不足約束不規范；醫生未掌握拔管時機

1.1.3制定改進計劃及措施

針對相關因素制定以下措施：

（1）解決人力不足：與大內科及護理部協商溝通尋求解決辦法；根據拔管薄弱環節，適當調整管床護士職責，新收搶救或做其他治療需離開高危拔管患者時，請另一人幫忙照看患者，新收搶救時由組長安排獨立一人巡視病區，確保病區安全；調整帶班組長職責，例如減少管床或所管病人病情較輕等，使其可發揮統籌全科作用。

（2）規范評估與約束：科室約束流程再次全員培訓考核，開展重癥醫學科管道滑脫風險評估，規范約束；對約束工具進行盤點，了解科室約束工具耗損情況，重新配備約束工具；制定重癥醫學科約束人文關懷措施：落實q2h放松病人，幫病人按摩約束肢體，增加病人舒適感，利用這個時機再次向病人宣教，把握好ICU黃金探視1小時，鼓勵家屬幫病人按摩肢體等。

（3）加強醫生拔管時機評估：醫護會議提出拔管后應統計48小時重插例數，更能分析醫生拔管時機是否正確，從而制定《重癥醫學科患者氣管插管非計劃性拔管分析表》，對每一例拔管原因進行詳細分析：規定上級醫生上午、下午及晚上均進行患者停機或拔管評估。

1.2執行計劃

于2016年9月起實施相關改進措施，全員進行培訓及考核，使其充分了解氣管插管非計劃性拔管的原因、解決措施、科室約束流程等。護士長及組長定期檢查相關措施實施進度。

1.3檢查階段

調動所有醫護人員積極參與非計劃性拔管的預防和管理，共同尋找和發現計劃執行過程中的問題并進行改進。質量小組參與到執行過程中，按照計劃對應落實。護士長及組長定期督導抽查措施的落實情況。

1.4處理階段

形成了標準化管理與相關指引，對檢查中發現的問題進行原因分析，并告知當事人，及時改進。總結并歸納，后調整相關措施，完成新一輪的PDCA循環。

1.5觀察指標

氣管插管非計劃性拔管的發生例數比較：PDCA循環法實施前后對照組與觀察組氣管插管非計劃性拔管的發生例數。

1.6統計學方法

采用spss21.0統計軟件進行資料分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

PDCA循環管理后觀察組氣管插管非計劃性拔管的例數低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

（1）PDCA循環管理模式是一種科學的工作方法，反映了人們“認識一實踐一再認識一再實踐”的認識事物客觀規律。PDCA循環管理有利于各項工作目標的完成，使工作有規律地運行，保證分級護理順利實施；科學地安排工作內容，提高工作質量和護理效率，有利于護理教學和科研上作，更有利于護理人員素質的提高；便于不斷總結經驗，提高護理文書書寫質量，及時發現.工作中的不足，并加以調整；是對整個工作進行評估，并對評估結果進行分析處理，肯定、推廣成功經驗，加以標準化，對失敗的經驗教訓加以分析總結，對未解決的問題，不能逃避，要積極面對，尋求解決的方法，將未解決的問題投入到下一個PDCA循環管理。

（2）此次研究運用PDCA循環法應用于ICU患者氣管插管非計劃性拔管的管理中，通過回顧性分析相關原因，制定相關措施，對PDCA循環法實施前后氣管插管非計劃性拔管發生例數比較顯示，PDCA循環法實施后，觀察組氣管插管非計劃性拔管的發生例數有顯著下降。而PDCA應用于ICU患者氣管插管非計劃性拔管的管理能取得良好的效果，在于以下幾點：

①科室人力要充足合理，新收搶救時帶班組長要統籌整個病區，分配人力；

②規范重癥醫學科管道滑脫風險評估，規范約束；

③加強醫生拔管時機評估，做好醫護合作。

綜上所述，PDCA循環管的實施有效減少了ICU患者氣管插管非計劃性拔管發生例數，提高了護理質量，保證患者的安全。因此，PDCA循環法值得在臨床護理工作中推廣應用。