醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困難及對策

李欣

[摘要]我國的醫療事業在不斷的發展，醫保定點醫療機構是我國一條衛生體制中重要的組成部分，通過醫保定點醫療機構可以有效地解決部分地區人員面臨的就醫難題，但是醫保定點醫療機構的醫保管理還存在著諸多問題，管理過程中需要面臨較多困難，較多人對醫保政策存在著誤解。本文就是對醫保管理中面臨的困難及對策進行分析，為相關的研究提供借鑒。

[關鍵詞]醫保定點醫療機構；醫保管理；困難；對策

醫療保險制度在我國醫療改革的過程中扮演著重要的角色，是我國社會保障制度中的重要部分，涉及到社會的和諧發展和廣大人民群眾的切身利益，醫保定點醫療機構作為醫保改革中心，要為了醫保改革的初衷和目的開展工作。但是在醫保管理過程中還存在著較多的困難，只有將這些困難解決才能夠充分的發揮醫保定點醫療機構的作用，使醫保改革邁向成功。

1醫保管理中面臨的困難

1.1醫保政策培訓沒有做到人人過關

醫保工作的好壞對醫院的發展有著至關重要的影響，而醫保工作自身有著極強的政策性特征，對醫療過程的各方面都會涉及，是基礎性的工作。作為醫務人員必須熟練地掌握醫保政策，但是由于醫保管理起步晚，醫保政策執行過程極其復雜，存在著較多的缺陷。隨著新醫保政策的實施，與之前的醫保政策存在著差異，由于醫務人員工作量大，醫保政策的培訓無法及時進行，導致醫護人員不能進行全面培訓學習，對新醫保政策不夠全面了解。醫保政策對醫保管理起著保障性的作用，是做好醫保工作的基本前提，從現階段來看，還無法全面進行醫保政策培訓。

1.2醫保患者出院困難

在較多的醫院都存在著醫保患者出院困難的問題，醫保患者住院的天數相對其他患者較長，這樣又會產生醫護矛盾。根據我國醫保政策的相關規定，必須要充分保證醫療資源科學合理的應用，三級醫院在對疑難雜癥和危重癥患者進行收治的過程中，需要分病情對患者進行診治。平均住院天數對三級醫院也是考核的重要指標，關系著醫護人員的工作質量。作為醫保患者，在痊愈達到出院標準之后拒絕出院，就會出現無空床的現象，導致重病患者不能夠及時住院進行治療，使國家的醫療醫療資源出現巨大的浪費，而且大醫院的醫療資源相對有限，如果病情比較穩定的患者不能及時出院，那么危重患者就會由于時間原因被耽誤，可能會危及生命。患者不出院的原因很多——患者和家屬自身缺乏相關的醫學知識，與醫生的意見產生偏離；一些中風和腫瘤晚期患者家屬并不愿意將患者接回家中，從而出現了出院難的現象，還有些患者可能會出現惡意欠費的問題，因此有許多大醫院并不實行這項政策。

1.3參保人員對醫院政策有所誤解

參保政策能夠保證參保人員合理用藥、檢查，可以保證有需要的患者進行及時的治療。但是有許多醫院使用的是平均定額結算方式，居民醫保政策實行的時間較短，從醫保患者角度來說，每個患者每個診次是不能夠超過40元的，而且從年平均人次定點門診藥費來看，不能夠超過120元，因此必須要對門診、患者的平均費用進行控制。但是醫保管理部門在對醫保政策進行宣傳的過程中，主要就是對醫保患者所享有的待遇進行宣傳，并沒有結合醫院的結算方法，這樣就導致了參保人員對醫院產生誤解，使受保人認為每年都會有20萬元的醫療費用，在住院時就會要求用好藥、多用藥，使醫療機構和患者之間產生矛盾難以解決。

2解決醫保管理問題的建議

2.1實行科室定額管理制度

在實行科室定額管理制度的過程中需要制定分科定額的標準，這一標準是進行科室定額管理的重點，要想將定額管理工作做好就必須要根據醫院的實際情況進行調研、對定額標準進行測算，將前幾個社保年度的實際數據作為研究的數據基礎，根據各科室日常實際患者數量、人均醫保費用變化、自費比例和業務量充分地進行定額管理制度的制定，保證定額管理標準在測算時能夠滿足醫院住院費用的基本標準，在此基礎上才能夠保證科室定額管理的順利進行。針對上述情況，可以實行扣罰處理辦法使用定額標準進行科室管理，可以保證公平性與合理性，醫療患者在治療時能夠合理用藥、治療、檢查，對醫療費用能夠進行科學控制。

2.2實行每月全院及各科醫保費用通報制度

每月都通過資源自身的行政網絡對各個科室的醫保制度進行控制，而且每一個醫院的醫保專員也應該明確醫保費用制度。如果是在3000元以下或是超過了定額，那么患者就需要進行自查，醫院醫保中心要每月定期對這些醫保患者的實際情況進行說明，尤其是在結算審核中，必須要將涉及到的費用問題及時的進行匯報，使得各個科室都能夠對醫保費用問題進行詳細的了解。

2.3建議醫保機構加強對醫保結算方法的研究

隨著社會的不斷發展，我國的醫療機構病譜也在發生著一系列的變化，在這一過程中，我國城市的主要疾病也發生了改變，心臟病、心血管疾病和惡性腫瘤的人群越來越多，而且這些疾病大多數為慢性疾病，有著極其昂貴的醫療費用，使患者有著較大的經濟壓力。因此醫保機構能進一步研究優化醫保結算方法，既保證醫保基金的安全，又兼顧到醫院的費用壓力，為患者提供最佳的診療方案，

3結論

經過多年醫保管理的探索，筆者也積累了一定的管理經驗和體會。本文擬就相關問題的一些具體做法進行簡要的探討，還要進一步的完善。