改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術115例

李凱瑯，孫登群，周章韻，曹葆強，李 勇

改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術115例

李凱瑯，孫登群，周章韻，曹葆強，李 勇

腹腔鏡膽囊切除；改良兩孔法

近年來，兩孔法腹腔鏡膽囊切除術已在臨床開展。筆者在臨床工作中總結方法，在原有四孔、三孔法腹腔鏡膽囊切除術的技術基礎上，對常規兩孔法進行了改良。2014-06至2016-12完成改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術115例，臨床療效滿意，與常規兩孔法腹腔鏡膽囊切除術相比更有優勢。

1 臨床資料

1.1 一般資料 115例中，男43例，女72例，年齡17～52歲，平均28.5歲，其中膽囊息肉71例，膽囊結石伴慢性膽囊炎44例，膽囊結石和膽囊息肉均經B超明確診斷，且膽囊大小正常，膽囊壁厚度<4 mm,膽囊息肉為>7 mm的良性息肉，無上腹部手術史，未合并有嚴重的心肺疾病。

1.2 手術方式及操作要點 氣管插管或喉罩，全麻成功后，常規消毒鋪巾、單，取臍下1 cm作1 cm橫切口(A孔)，建立CO2氣腹，成功置入10 mm Trocar，常規探查腹腔及膽囊，進一步了解膽囊與周圍組織有無致密黏連，確認腹腔鏡手術無特別難度。劍突下5cm合適位置作12 mm正中豎切口(B孔)，先用5 mm Trocar內芯沿切口下緣穿刺進腹，拔出Trocar內芯，置入輔助鉗。再沿切口上緣置入10 mm Trocar， 改良兩孔法穿刺完成(圖1)。患者取頭高腳低左側傾斜位，再次探查腹腔尤其是膽囊情況，左手輔助鉗牽引膽囊頸部，右手利用分離鉗解剖膽囊三角，依次分離出膽囊管和膽囊動脈夾閉后切斷，順切膽囊，電凝膽囊床，自劍突下B孔取出膽囊。

1.3 結果 115例均順利完成手術，其中5例因膽囊三角解剖不清，分離困難，改為三孔法完成手術，手術時間(15.0±6.5)min，平均出血5 ml，住院時間3～5 d,無出血、膽汁漏、膽道及胃腸道損傷、切口感染等并發癥發生。術后隨訪6個月～1年無不適反應。

圖1 改良兩孔法穿刺器械示意圖

2 討 論

目前，腹腔鏡技術作為微創技術的代表已被廣泛應用，臨床膽囊切除術兩孔法技術得到了很好的應用與發展，已成為膽囊切除術常見手術方式之一。文獻[1]研究顯示，兩孔法膽囊切除術與三、四孔膽囊切除術在安全性方面相比較無明顯差異。常規兩孔法通常都是將右上腹孔移至臍部，而主操作孔不變，通過臍孔(A孔)置入輔助抓鉗作為牽引或結合經腹壁縫合牽引膽囊底的暴露技術，筆者認為，這種兩孔法技術存在較多缺點：(1)主操作孔在劍突下可靈活的進行操作，但輔助孔仍在臍部，和腹腔鏡會有“沖突”的地方[2]，干擾手術視野；(2) 常規兩孔法一般有兩種操作方法，一種是主操作者和輔助者共同合作來完成手術，即輔助者一手持腹腔鏡同時，另一只手用輔助抓鉗牽引膽囊，主操作者進行操作，這需要主操作者和輔助者有很好的默契才能完成[3]。另一種是輔助者只持腹腔鏡，操作者雙手操作，一只手用輔助抓鉗牽引膽囊，另一只手進行操作，這種手術方法也存在不足，經臍部進行的輔助抓鉗會出現腹腔內臂過長影響操作的準確性，從力學角度來說會增加操作者負荷，間接使手術時間延長，手術時間延長對于患者來說手術風險系數相應上升。筆者根據臨床經驗對兩孔法進行改良，將三孔法的右上腹孔合并到劍突下，操作者將兩種操作器械經同一操作孔(B孔)置入，雖然違背了傳統腹腔鏡技術器械“三角分布”的原則，但相比常規兩孔法卻有較大的優勢[4]。改良兩孔法較好地解決了常規兩孔法操作中存在的問題，輔助者可隨時調節沒有干擾“沖突”的腹腔鏡，始終保持清晰的手術視野。操作者一個人雙手操作，易于協調控制同一孔道內的兩種器械，既不需要和輔助者有非常高的默契，也解決了因為腹腔內力臂過長導致操作準確性下降以及對操作者造成過大負荷問題。

改良兩孔法切口采用是正中豎切口，相比橫切口可操作的角度大，范圍廣，更便于操作者雙手操作。輔助抓鉗只用于夾持膽囊，不需更換器械，不使用套管， 有效地避免了兩種器械間的“筷子效應”導致的碰擦[5]。膽囊標本從正中豎切口取出時，切口擴創不會導致肌肉撕裂，術后患者切口疼痛輕微。本組115例均順利完成手術，其中5例因膽囊三角解剖不清，分離困難改為三孔法而完成手術，110例采用改良兩孔法手術成功，手術時間(15.0±6.5)min，平均出血5 ml，住院時間3～5 d,無出血、膽汁漏、膽道及胃腸道損傷、切口感染等并發癥發生。

改良兩孔法膽囊切除術對臨床醫師的手術操作有一定的借鑒作用，但臨床開展需一個循序漸進的過程，也存在一定的不足和局限性。對于過度肥胖、膽囊壁厚、炎性反應重、膽囊三角解剖不清的患者，特別是復雜問題的處理上，應及時增加孔道或直接行開腹手術，一切以保證患者生命安全為前提。

[1] 劉 均.兩孔法腹腔鏡膽囊切除術50例[J].臨床醫學,2013,33(6):80-81.

[2] 趙建國,孫 力,邱 斌,等.雙孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].江蘇醫學,2011,37(17):2081-2082.

[3] 劉 歡,張文興,黃秉一,等.經臍入路“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用(附11例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,143(3):231-232.

[4] 但震宇,龔仁華,孫登群，等.單孔法與三孔腹腔鏡膽囊切除術療效比較[J].武警醫學,2015,26(11):1124.

[5] 楊 勇,田明國,辛國軍,等.改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(5):364.

李凱瑯，本科學歷，副主任醫師。

230041 合肥，武警安徽總隊醫普外三科

R657.4

(2017-05-10收稿 2017-10-20修回)

(責任編輯 郭 青)